新的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)，這一方面給臨床提供了更多的治療方法，另一方面眾多的選擇也給臨床醫(yī)生帶來一些困惑。 不同文獻對同一種診斷方法的評價褒貶不一，不同的研究對同一種治療所得出的結(jié)論大相徑庭。面對一個具體病人，臨床醫(yī)生應該如何作出正確的選擇？臨床實踐的不規(guī)范可能導致真正有效療法沒有及時推廣，而無效療法卻廣泛使用的狀況。 如何選擇合適的治療方法已成為目前全世界面臨的共同問題。
自2O世紀8O年代中期以來，人們逐漸認識到制定臨床實踐指南是規(guī)范臨床實踐、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的有效措施之一。為此，許多國家和組織已經(jīng)著手關(guān)于腦血管病治療標準化的建議工作，先后出版了一系列腦血管病實施指南 (practice guideline) 。其中較有影響的是WHO1989年制定的卒中預防、診斷和治療建議， 1994年美國心臟病學會出版的腦血管病治療指南，2OOO年英國出版的國家腦血管病指南以及 2001 年的歐洲卒中治療建議。最新的三個指南分別是2003年美國卒中協(xié)會提出的《缺血性腦卒中患者的早期處理指南》、 2004年日本的《腦卒中治療指導原則》以及最近出臺的由我國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會組織全國有關(guān)專家編寫的《中國腦血病病防治指南》。本文重點解讀這三個最新的腦卒中指南中關(guān)于腦卒中治療的一些建議。
1 腦卒中的一般支持治療和并發(fā)癥的治療
1.1 氣道、通氣支持和給氧
對輕到中度的腦卒中患者，無明顯低氧血癥的，通常不推薦常規(guī)給氧。推薦給低氧患者給氧。在意識水平下降或有氣道受累的急性卒中患者的治療中推薦進行氣道支持和輔助通氣 。
是否所有腦卒中病人都該吸氧、所有高血壓都需馬上降壓？
1.2 血壓
除了高血壓腦病、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、 主動脈夾層分離、 心力衰竭、腎功能衰竭等情況外，大多數(shù)情況下 ，除非收縮壓 >220mmHg 或 [ 舒張壓 >120mmHg （中國、美國）、平均血壓>130mmHg（日本）]，否則就應拒絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應謹慎進行。降壓治療應首選那些作用持續(xù)時間短和對腦血管影響小的藥物（C 級）。因為有些患者隨著血壓的快速下降會出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，因此應避免舌下含服硝苯吡啶和其他能導致血壓迅速下降的降壓藥 。
對于準備進行溶栓治療者，在給予rtPA前直至應用后的24h，謹慎管理血壓是至關(guān)重要的，因為血壓過高會引起腦實質(zhì)出血。如果治療時收縮壓仍>185mmHg或舒張壓仍 >[110mmHg（美國），105mmHg（日本）]， 則要降壓后再行溶栓治療。
在急性缺血性卒中患者中，持續(xù)性低血壓非常罕見，其原因包括主動脈夾層分離、血容量不足和繼發(fā)于心肌缺血或心律失常的心輸出量減少。在卒中后最初幾小時內(nèi)，應優(yōu)先糾正血容量不足和使心輸出量達到理想目標。治療措施包括輸注生理鹽水補充血容量和糾正心律失常，例如快速心房顫動應減慢心室反應。如果這些措施無效，可應用血管加壓藥。
1.3 血糖
由于低血糖能引起容易與卒中混淆的局灶性神經(jīng)體征，而且嚴重低血糖本身也可引起腦損傷，因此快速測量血糖濃度和糾正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危險因素。糖尿病患者的卒中嚴重程度會增加，故應控制高血糖，中國指南中建議急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L 以下。
1.4 腦水腫的治療
推薦在因顱內(nèi)壓增高而病情惡化，包括腦疝綜合征的患者中采用滲透療法 。沒有確切的根據(jù)證明甘露醇和對腦血管病急性期有效。 外科干預，包括腦脊液引流可用于治療腦積水引起的顱內(nèi)壓增高。推薦對大面積小腦梗死導致腦干受壓和腦積水的患者進行手術(shù)減壓和切除術(shù)。對于大面積大腦半球梗死患者，外科減壓和切除術(shù)可挽救生命，但存活者會遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損。
1.5 感染
腦卒中的常見急性期并發(fā)癥有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并發(fā)癥，不僅死亡率高而且功能恢復差，因此應積極預防和治療合并癥。
1.6 消化道出血
高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預防性的靜脈給予抗?jié)兯帲℉2受體拮抗藥）。
1.7 發(fā)熱
腦卒中急性期體溫升高時，推薦使用解熱藥降溫。關(guān)于低溫療法，至今尚無證據(jù)證明有效。
1.8 癲癇
中國指南 對于有癇性發(fā)作危險性的腦卒中患者不推薦使用預防性抗癇治療。對于腦卒中急性期的癇性發(fā)作可用抗痙治療，孤立出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長期服用抗痙藥；若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進行處置；腦卒中發(fā)生 2 ～ 3 個月后再次發(fā)生癇性發(fā)作則應按癲癇的常規(guī)治療方法進行長期藥物治療。
日本指南 認為癲癇是與急性期死亡有關(guān)的獨立危險因素，有頂枕葉皮質(zhì)大面積出血性梗塞的高齡患者，也可以預防性治療數(shù)日。腦卒中 14 天以后發(fā)生的癲癇，反復發(fā)作的可能性高，將來有可能成為癥狀性癲癇，推薦持續(xù)治療。
美國指南 指出還沒有預防性應用抗驚厥藥的效果的資料。抗驚厥藥治療卒中后癲患者的療效的資料也非常少。
1.9 營養(yǎng)及吞咽困難
由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢復，因此營養(yǎng)支持非常重要。急性期過后，營養(yǎng)不良者推薦補充充分的熱量和蛋白質(zhì)。一些證據(jù)表明，營養(yǎng)支持可改善卒中后的轉(zhuǎn)歸，但還沒有進行過確定性的試驗。許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能經(jīng)口進食，通常需要靜脈輸液。
吞咽障礙與病死率增高有關(guān)。還應該警惕嘔吐反射異常、缺乏自主性咳嗽、發(fā)音困難或腦神經(jīng)麻痹帶來的危險。在患者進食或飲水前對吞咽功能進行評估非常重要。吞咽后濕羅音、口唇閉合不全或 NIHSS 評分較高也是存在誤吸危險的獨立預測因素。嘔吐反射的存在并不能說明沒有誤吸的危險。在床旁進行飲水吞咽試驗是一種有效的篩查方法，如有必要后可進行透視下改良吞鋇檢查。必要時，可放置鼻胃管或鼻十二指腸管來提供食飼和給藥。很少有必要進行靜脈高營養(yǎng)治療。
1.10 頭痛
由腦卒中引起的頭痛多數(shù)可在短期內(nèi)消失，但是頭痛嚴重時，也可以使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
