吞咽功能障礙是由多種原因引起的吞咽時(shí)咽下困難，由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等功能受損所致的盡是障礙，典型表現(xiàn)有口控制能力和咀嚼能力減弱，吞咽反射出現(xiàn)延遲，吞咽后咽部有遺留食物，在吞咽前后，殘留食物被吸入氣管。病程長者導(dǎo)致營養(yǎng)不良和吸入性肺炎。因此，卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)至關(guān)重要，康復(fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽功能的必要措施。
1 臨床資料
2002年12月—2005年4月，本人接治18例吞咽障礙患者，其中10例為腦出血，8例為腦梗塞，男11例，女7例，年齡18—71例，常規(guī)治療后康復(fù)治療時(shí)間7—26天，平均15天。（2次/d，20—39min/次）。
2 治療方法
2.1 間接法（基礎(chǔ)訓(xùn)練）
2.1.1 用冰塊磁饑腭咽弓，以刺激吞咽反射，同時(shí)囑患者咽口水，加強(qiáng)吞咽意識(shí)。
2.1.2 舌肌、頰肌、軟腭、咽肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中要有耐心和愛心，根據(jù)病人情況，不要強(qiáng)行或敷衍。
2.1.3 頸部放松訓(xùn)練，前后左右放松頸部或左右旋轉(zhuǎn)頸部，做提肩和沉肩動(dòng)作。
2.1.4 咳嗽訓(xùn)練 強(qiáng)化咳嗽，促進(jìn)喉部閉鎖。
2.1.5 屏氣吞咽 用鼻深吸一口氣，然后完全屏住呼吸，空吞咽，咽后立即咳嗽，利于使聲門閉鎖，且利于食塊從氣道排出。
2.2 直接法 是把質(zhì)地適宜的食物引入口，加強(qiáng)吞咽行為，引導(dǎo)其有意識(shí)的攝食，咀嚼和吞咽動(dòng)作，防止誤咽和噎嗆。
2.2.1 體位 軀干屈曲30度仰臥位，頭前屈，用枕墊偏癱肩部，可減少向鼻腔逆流和誤咽。
2.2.2 食物形態(tài)及量 易咽食物，密度均一，粘度適當(dāng)，以變形，不易松散，不殘留。兼顧食物色香味及溫度。最適于吞咽的每次攝食一口量，常人20ml,一口量過多，食物會(huì)漏出或?qū)е卵什繗埩糁抡`咽，過少會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射。
2.3 特殊問題的處理
2.3.1 唇、下頜閉合不良 治療者一手緊緊向上托起，將下頜閉上，另一手用力刺激口周圍部分，若閉合不對(duì)稱，應(yīng)刺激閉合不嚴(yán)一側(cè)。
2.3.2 舌運(yùn)動(dòng)不良和吞咽不良 舌最重要的運(yùn)動(dòng)是后1/3抬起以利吞咽。治療時(shí)用食指下壓或略向后推舌的前1/3，以刺激后1/3抬高和口腔的閉合，正常舌外緣卷起，使食物形成食團(tuán)后送。用中指在舌外緣下方以對(duì)角線的方向?qū)ι噙M(jìn)行指顫，可刺激舌緣卷起。以上技術(shù)重復(fù)數(shù)次與促進(jìn)唇、下頜閉合技術(shù)交替進(jìn)行，應(yīng)使患者有吞咽的機(jī)會(huì)。
2.3.3 幫助進(jìn)食和飲水 進(jìn)餐前用以上適合患者的任何技術(shù)，改善口功能，食物應(yīng)從中線上提供，以便嗅到和看到，食物要可口，符合患者的飲食習(xí)慣。勺子入口后，堅(jiān)定地在舌前1/3向后壓，傾出食物，迅速撤出，立即閉合唇和下頜，使頭輕曲，以利吞咽。液體比固體更易吸入氣管，先是患者頭輕曲，杯唇靠在下唇上，送入少量后，閉其唇和下頜并鼓勵(lì)其吞咽。若閉合不全，可用杯唇刺激。若閉合良好，鼓勵(lì)其用吸管吸入一口量，緩緩咽下。
3 結(jié)果
18例吞咽障礙患者經(jīng)過吞咽功能后，6例胃管依賴者在一周內(nèi)去處，全部飲水嗆咳次數(shù)明顯減少，進(jìn)食速度及進(jìn)食量明顯增加。18例均未發(fā)生吸入性肺炎。
4 結(jié)論
通過早期實(shí)施系統(tǒng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，能有效減少吸入性肺炎，改善吞咽功能，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)正常攝食功能，對(duì)提高患者生存質(zhì)量和減少并發(fā)癥具有重要意義。因此，康復(fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)前主任委員亞太抗卒中協(xié)會(huì)主席，國際神經(jīng)科聯(lián)盟理事，復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所所長。
