小輝（化名）在3歲的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)肌酶升高，后被診斷出患有杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）。這是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，它會(huì)逐步削弱肌肉的力量和功能。隨著年齡增長(zhǎng)，小輝的運(yùn)動(dòng)能力呈進(jìn)行性下降，逐漸出現(xiàn)爬樓梯困難。在他10歲的時(shí)候，開(kāi)始需要依靠輪椅輔助行動(dòng)。

現(xiàn)在，12歲的小輝即將步入初中生活，父母趁著暑假帶過(guò)來(lái)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科神經(jīng)內(nèi)分泌專(zhuān)科門(mén)診就診，住院進(jìn)一步評(píng)估檢查發(fā)現(xiàn)，小輝竟然已經(jīng)出現(xiàn)左心室的心肌纖維化的情況。父母不甚明白，小輝每年都有在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，肌酶沒(méi)有明顯上升趨勢(shì)，定期檢查心臟彩超亦未提示明顯異常，為何現(xiàn)在住院檢查卻發(fā)現(xiàn)了心肌損害？

Q1：什么是杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）？

A：DMD是一種X連鎖隱性遺傳病，是兒童肌營(yíng)養(yǎng)不良癥最常見(jiàn)的發(fā)病形式，特征是進(jìn)行性的肌肉無(wú)力和萎縮。主要為男性發(fā)病，女性攜帶者多無(wú)臨床癥狀或者癥狀較輕、易被忽視。DMD占活產(chǎn)男嬰的1/6000~1/3600，約30%的DMD患兒為新發(fā)基因突變引起，其余約70%的患兒母親是攜帶者。

這種疾病由抗肌萎縮蛋白基因突變引起，基因編碼的抗肌萎縮蛋白位于骨骼肌和心肌細(xì)胞膜的內(nèi)面，發(fā)揮細(xì)胞支架的作用；當(dāng)此蛋白合成不足時(shí)，肌纖維的完整性將被破壞，進(jìn)而發(fā)生肌纖維壞死、肌肉纖維化和再生能力的喪失。

Q2：DMD患兒有什么特點(diǎn)？

A：DMD患兒以進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力為重要特點(diǎn)，通常表現(xiàn)為走路晚、走路慢，易摔倒，到3歲左右步態(tài)異常開(kāi)始變得明顯；開(kāi)始時(shí)運(yùn)動(dòng)發(fā)育仍不斷進(jìn)步，但逐漸表現(xiàn)出爬樓、跑跳和起立等行動(dòng)的困難，并伴隨Gower征、腰椎前凸、雙側(cè)腓腸肌假性肥大等體征的出現(xiàn)，4～5歲過(guò)了平臺(tái)期之后，運(yùn)動(dòng)能力開(kāi)始倒退，10～12歲左右喪失獨(dú)立行走能力，需借助輪椅行動(dòng)，通常伴隨脊柱側(cè)凸，肌張力過(guò)低、反射減退或消失等體征，往往在30歲前因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或心力衰竭而死亡。

Q3：DMD如何影響心臟？

A：盡管DMD以肌肉無(wú)力最為顯著，但它還會(huì)導(dǎo)致心臟問(wèn)題，如擴(kuò)張型心肌病和傳導(dǎo)異常以及多種心律失常。這些問(wèn)題可能早在兒童時(shí)期就開(kāi)始發(fā)展，且隨著年齡增加和病程遷延，心臟損傷發(fā)生率逐漸提高，但通常直到青少年或成年早期才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)心臟損害可能已相當(dāng)嚴(yán)重。約25%患兒在6歲前被發(fā)現(xiàn)亞臨床心臟受累，6~10歲心肌病的發(fā)病率高達(dá)59%。心肌病是DMD患兒死亡的主要原因，占所有DMD相關(guān)死亡事件的30~50%。

Q4：為什么小輝的心肌損害在之前的檢查中未被發(fā)現(xiàn)？

A：心臟彩超可能由于胸廓畸形等原因低估了心臟功能異常的程度。此外，骨骼肌癥狀可能掩蓋了心臟問(wèn)題，使得心肌損害不易被早期發(fā)現(xiàn)。定期進(jìn)行更全面的心臟監(jiān)測(cè)評(píng)估，如心臟磁共振成像（CMR），可以幫助更準(zhǔn)確地診斷心臟狀況。

Q5：如何監(jiān)測(cè)DMD患兒的心臟健康？

A： DMD患兒應(yīng)每年至少接受1-2次心臟監(jiān)測(cè)評(píng)估，包括：

1、心肌酶、心臟損傷標(biāo)志物：對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷有重要作用。

2、常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖：對(duì)于評(píng)估患兒心臟傳導(dǎo)異常以及心律失常的發(fā)生有重要意義，也可以早期發(fā)現(xiàn)心臟受累等。

3、心臟彩超：在評(píng)價(jià)患兒心臟結(jié)構(gòu)以及心功能等有重要價(jià)值，但部分研究發(fā)現(xiàn)可能因?yàn)樾乩蔚仍?，超聲心?dòng)圖會(huì)明顯高估大年齡患兒的左心室射血分?jǐn)?shù)，造成評(píng)估的不準(zhǔn)確。

4、心臟MR（CMR）：CMR可通過(guò)LGE成像技術(shù)顯示心肌纖維化區(qū)域，是無(wú)創(chuàng)檢測(cè)心肌纖維化并評(píng)估其嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)；與超聲心動(dòng)圖相比，CMR檢測(cè)心臟功能異常的靈敏度可能更高，能更早指導(dǎo)進(jìn)行臨床干預(yù)與治療。

Q6：對(duì)于伴心肌損害的DMD患兒有哪些治療方法？

A：治療方法包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）來(lái)保護(hù)心臟。同時(shí)應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素延緩肌肉衰退，以及基因治療、康復(fù)治療、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療、外科矯形治療等綜合治療手段。

DMD患兒一旦心臟走向了衰竭的終末期，心臟移植可能也是治療的選擇之一。

在經(jīng)過(guò)治療后，小輝有望心肌纖維化進(jìn)程減慢，后續(xù)將隨訪并隨時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方案。何展文教授介紹，面對(duì)像DMD這樣復(fù)雜的罕見(jiàn)病時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)是至關(guān)重要的。我院兒科不斷完善DMD多學(xué)科（MDT）團(tuán)隊(duì)診療模式，像小輝這樣的孩子將有更多機(jī)會(huì)享受個(gè)性化診療方案，得到更精準(zhǔn)和規(guī)范化的疾病治療和隨訪管理，幫助他們盡可能地保持健康和活力。

【參考文獻(xiàn)】

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2024 Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒心臟損傷特征隨年齡變化趨勢(shì)的前瞻性隊(duì)列研究

2020 杜氏進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的臨床實(shí)踐指南