家庭醫(yī)生在線：靶向藥物對肺癌的治療效果好嗎？

馮起校主任：靶向治療是肺癌治療，這近十年來最大的一個(gè)進(jìn)步，可以說是肺癌的生存率，預(yù)后明顯的提高，也是現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織，特別我們國家，把肺癌已經(jīng)歸類到，慢病防治的范疇，也就是一個(gè)晚期肺癌。如果他有使用靶向藥，治療的一個(gè)適應(yīng)癥，那么它的生存狀況，甚至比我們慢阻肺出現(xiàn)了呼吸衰竭，它的生存狀況還要好，比我們糖尿病出現(xiàn)了糖尿病腎病，它的生存狀況還要好，比我們高血壓出現(xiàn)了高血壓心臟病，它的生存狀況還要好。所以一個(gè)肺癌病人，特別一個(gè)晚期肺癌病人，我們完全沒必要的談癌就喪失信心，就有一種放棄的念頭，現(xiàn)在不一樣了，肺癌治療的手段非常豐富，而且非小細(xì)胞肺癌，使用我們靶向治療的幾率超過50%，也就是有一半以上的人，有機(jī)會用到靶向藥。一旦有機(jī)會用到靶向藥，那它的五年生存率超過50%，同時(shí)這些靶向藥現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入到，我們的社保合作醫(yī)療，也就說可以報(bào)銷，而且這些藥現(xiàn)在很多，我們已經(jīng)國產(chǎn)化了價(jià)格并不高，得來也是相對比較容易的。這個(gè)靶向藥治療，最主要的目前出現(xiàn)的一個(gè)問題，就是耐藥和治療其他腫瘤一樣，治療一段時(shí)間就會出現(xiàn)耐藥。出現(xiàn)耐藥以后怎么辦？這實(shí)際上就是我們腫瘤，最難搞的一個(gè)原因，就是腫瘤的異質(zhì)性，這就是腫瘤的發(fā)展的，驅(qū)動基因相對比較多，往往不是一種基因引起肺癌的，往往這個(gè)基因往往有很多種基因，這時(shí)候一旦要出現(xiàn)耐藥，我們要進(jìn)行二次活檢，也就是說搞清楚這個(gè)疾病，肺癌是不是會轉(zhuǎn)變成另一種肺癌了，你比如腺癌它可以變成磷腺癌，腺癌它可以變成小細(xì)胞肺癌等等，它像肺癌的類型中間也可以變化，類型如果沒有變化，那么第一次我們檢測到了它的，易感基因機(jī)可能是EGFR，我們第二次檢測到的基因，可能是一個(gè)奧克突變，總而言之如果要出現(xiàn)了耐藥，那我們要進(jìn)行重新，做一個(gè)基因的檢測，而隨著新的靶點(diǎn)，那么尋找新的針對性的一些治療藥物。那么我們現(xiàn)在最常用的，我們的靶向藥是針對EGFR的一個(gè)靶向藥，它往往現(xiàn)在我們?nèi)藶榈模阉譃槿?，就是一代、二代、三代。一代里邊，我們主要是吉非替?埃克替尼 厄洛替尼，就是我們平時(shí)經(jīng)常有國產(chǎn)有進(jìn)口，二代里邊最主要的就是阿法替尼，三代里邊就是奧西替尼，我說的是五種藥，我們的市場上都有。而且這五種藥都可以報(bào)銷，也就是說你對這種藥耐藥了以后，你可能對另一種藥是敏感的，你只要做基因檢測，你對這五種藥都耐藥了。那么還可以有一些，其他的一些治療用藥，我們現(xiàn)在在臨床上，已經(jīng)明確研究清楚，肺癌有八個(gè)驅(qū)動基因，也就是八個(gè)敏感的靶點(diǎn)，而且有不同針對性的藥，所以大家完全沒有必要，一看靶向藥耐藥了就放棄了，或者失去信心了。實(shí)際上我們還有其他的靶點(diǎn)，有其他的替代產(chǎn)品都可以用得上。

家庭醫(yī)生在線：免疫治療在肺癌的治療起到怎樣的作用？

馮起校主任：免疫治療實(shí)際上被認(rèn)為是，進(jìn)行肺癌或者其他腫瘤，根治性治療的最有效的措施，大家都知道，我們?nèi)梭w為什么會得腫瘤，最主要的一個(gè)原因，就是免疫功能降低了。而免疫治療它針對的就是，增強(qiáng)我們的免疫功能，提高我們?nèi)梭w里邊血液里邊，T淋巴細(xì)胞它的殺傷和吞噬作用的，這些細(xì)胞的功能，所以免疫治療，很可能會變成我們治愈癌癥，最有效的一個(gè)治療措施，現(xiàn)在在我們社會上，現(xiàn)在我們醫(yī)院里邊，最常用的免疫治療，我們叫做就是PD-1拮抗劑，或者PDL-11拮抗劑，這么一種治療藥物，那么它治療也是要測一些靶點(diǎn)的，到底就是藥物療效怎么樣，要進(jìn)行一些預(yù)測，到底對這種藥是否敏感，到底是用了會不會獲益，所以我們要做一些PDL-1表達(dá)的，一個(gè)免疫組化的測定。另外一個(gè)現(xiàn)在還有測定一些，你比如EGFR有沒有突變，如果有突變說明，它用PD-1拮抗劑療效不好。如果說沒有突變療效就好，總而言之要做很多靶點(diǎn)的監(jiān)測，同時(shí)預(yù)測，我們用PD1或者PD-L1拮抗劑療效，到底好不好，舉一個(gè)例子，如果我們不進(jìn)行選擇性的，來給我們的非小細(xì)胞肺癌病人，來用免疫治療。那么它實(shí)際上，大組樣本的總體有效率是20%左右，那就有效率不高，所以我們完全，我們必須要進(jìn)行一些，勢人群的一個(gè)篩選，如果我們篩選出來這個(gè)人群是，對這個(gè)藥是敏感的，你比如說我們現(xiàn)在臨床上，最常用的就是帕姆單抗，或者納武單抗這兩種藥。那一般怎么用？由于這個(gè)藥比較貴，我們一般前幾個(gè)周期，往往是三個(gè)禮拜用一次，用三次以后三個(gè)月用一次，如果效果比較好，那我們根據(jù)我們的經(jīng)濟(jì)狀況家庭背景，我們可以用很長的一段時(shí)間。用的時(shí)間越長，它的預(yù)后越好，由于這個(gè)藥，用了以后起效比較慢，大概起效的時(shí)間是，2到4個(gè)月才見效，所以說你不能一用完這個(gè)藥，你過一個(gè)月一復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病變沒有縮小，你就認(rèn)為它無效措施，甚至你說病變稍微增大了，你認(rèn)為它是沒有療效也是錯(cuò)，因?yàn)檫@個(gè)免疫治療，它動員了我們機(jī)體里邊的T淋巴細(xì)胞，向腫瘤這個(gè)占位病變里邊去聚攏，所以往往用了這個(gè)藥以后，在短期內(nèi)腫瘤甚至?xí)p微的增大，如果這時(shí)候，病人一般狀況可以，沒有出現(xiàn)什么特殊的。一些臨床表現(xiàn)，那我們繼續(xù)使用，繼續(xù)觀察，如果我們觀察了四個(gè)月了，那么這時(shí)候，我們就可以明確的，來告訴到底有沒有效果，如果有效那我們就繼續(xù)使用，每三個(gè)月一次繼續(xù)使用，那么到底用多長時(shí)間，由于這個(gè)藥相對比較貴，目前還沒有進(jìn)入社保，所以我們一般，這個(gè)藥現(xiàn)在用的時(shí)間，大部分是用兩年，但是根據(jù)它的作用原理來講，你用的時(shí)間越長用的次數(shù)越多，應(yīng)該療效越好，但是由于我們往往經(jīng)濟(jì)問題，我們見效以后我們想停一停也可以，停了以后這個(gè)藥還有個(gè)特點(diǎn)，它一旦見效以后，它的療效維持時(shí)間很長，可以長到一年 兩年 五年，甚至報(bào)道有些十年還有療效。所以這個(gè)藥實(shí)際上，你要有個(gè)耐心，同時(shí)你要會判斷，它到底是不是有效，那么根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況，我們可以選用，我們使用多少次，選用多長時(shí)間都是可以的，還有一個(gè)特點(diǎn) 這個(gè)免疫治療，還可以和其它治療，進(jìn)行聯(lián)合使用藥物，你比如和化療的聯(lián)合，就是非常常見的。你比如說，和血管內(nèi)皮生長因子的的聯(lián)合，就是非常提倡的，目前和我們每個(gè)靶點(diǎn)的，靶向藥的聯(lián)合治療，目前還是不太提倡的，因?yàn)槲覄偛耪f了如果有是一個(gè)，可以用靶向藥治療的這一部分人群，往往用免疫治療療效不好。