妊娠合并急性闌尾炎是一種什么樣的疾病呢？有什么樣的癥狀呢？妊娠合并闌尾炎是較常見的妊娠期外科疾病，孕婦急性闌尾炎的發(fā)病率國外資料為0.1-2.9%，國內(nèi)資料為0.1-2.95%。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，增大的妊娠子宮能合闌尾位置發(fā)生改變，增大診斷難度，加之妊娠期闌尾炎容易發(fā)生穿孔及腹膜炎，其發(fā)病率為非妊娠期的1.5-3.5倍。因此，早期診斷和及時處理對預(yù)后有重要影響。又因增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推，不能包圍感染病源，炎癥不易局限而擴(kuò)散、造成廣泛性腹膜炎。當(dāng)炎癥波及子宮漿膜層時，可刺激子宮收縮，發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，或刺激子宮強(qiáng)直性收縮，致胎兒缺氧而死亡。

1、癥狀

（1）腹痛：大多數(shù)妊娠合并急性闌尾炎時轉(zhuǎn)移性腹痛這一固有的規(guī)律不變，腹痛往往先從劍突下開始，延及臍周，數(shù)小時或十幾個小時后，轉(zhuǎn)移至右側(cè)下腹部，一部分病人癥狀不典型，妊娠早期，闌尾炎的癥狀與非妊娠時相似，妊娠中后期，由于妊娠子宮的增大，闌尾的位置發(fā)生改變，孕婦疼痛的部位可達(dá)右肋下肝區(qū)或右后腰區(qū)，疼痛可能較非孕期輕。

（2）其他癥狀：可有惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀，有些患者可伴有發(fā)熱，全身不適或乏力。

2、體征

妊娠期闌尾炎的壓痛點可隨子宮的增大而不斷上移，妊娠早期，右下腹麥?zhǔn)宵c處，有壓痛和反跳痛，伴有肌緊張，如闌尾發(fā)生壞疽或穿孔，可形成闌尾周圍膿腫或彌漫性化膿性腹膜炎，出現(xiàn)相應(yīng)體征，妊娠中晚期，壓痛點可偏高，腹部反跳痛和肌緊張等不明顯，如伴有闌尾周圍膿腫，可觸及包塊，并伴有壓痛，由于壓痛部位可因子宮的掩蓋而不清，可采用以下方法協(xié)助診斷：

①Bryan試驗：可作為區(qū)別闌尾炎與子宮疾病的可靠體征，具體方法是囑患者采取右側(cè)臥位，妊娠子宮移至右側(cè)而引起疼痛，可提示疼痛非子宮的疾病造成。

②Aldel試驗：病人平臥，檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點上，然后囑咐病人左側(cè)臥位，子宮倒向左側(cè)后，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮，如壓痛較平臥位時更明顯，則闌尾本身病變的可能性較大。

位置的改變

闌尾的位置在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸向后上、向外移位。在妊娠3個月末闌尾位于髂嵴下2橫指，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)。產(chǎn)后10-12日回復(fù)到非妊娠位置。

特點

妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死，穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒安全。

鑒別診斷

1、妊娠早期，患急性闌尾炎，若臨床表現(xiàn)典型，診斷常無困難，但需與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。

2、妊娠中期，患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應(yīng)與右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎相鑒別。

3、妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

4、分娩期，急性闌尾炎應(yīng)與子宮破裂相鑒別，通過詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體和婦科檢查，多能作出正確診斷。

5、產(chǎn)褥期，仇性闌尾炎需與產(chǎn)褥感染相鑒別。

此外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。

治療

1、治療原則

一經(jīng)確診，在給予大劑量廣譜抗生素的同時，為防止炎癥擴(kuò)散，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。對高度懷疑患急性闌尾炎的孕婦，也有剖腹探查的指征，可以手術(shù)。

2、麻醉

多選擇硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，術(shù)中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。

3、手術(shù)要點

妊娠早期取右下腹斜切口，妊娠中期以后應(yīng)取高于麥?zhǔn)宵c的右側(cè)腹直肌旁切口。手術(shù)時孕婦體位稍向左側(cè)傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾，減少在手術(shù)時過多刺激子宮。闌尾切除后最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。

4、若闌尾已穿孔

切除闌尾后盡量吸凈膿液，并放腹腔引流。術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)，并作藥敏試驗，給予大劑量廣譜抗生素。若妊娠已近預(yù)產(chǎn)期，術(shù)中暴露闌尾困難，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切除闌尾。先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切開腹膜切除闌尾更好。如為闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、盆腔感染嚴(yán)重或子宮、胎盤已有感染征象時，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)，同時行子宮次全切除術(shù)，并需放引流。

5、若孕婦需繼續(xù)妊娠

闌尾手術(shù)后3～4日內(nèi)，給予宮縮抑制藥及鎮(zhèn)靜藥，如靜脈滴注利托君、硫酸鎂，也可口服沙丁胺醇，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。