本文指導(dǎo)專家：南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任岳輝教授

31歲患者張女士因反復(fù)吞咽困難并伴有惡心嘔吐，近半年來病情有所加重，慕名到南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診，被確認(rèn)為賁門失弛緩癥。近日，消化內(nèi)科主任岳輝教授運(yùn)用經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）為該患者治療賁門失弛緩癥獲得成功。手術(shù)歷時(shí)一小時(shí)，術(shù)后第4天患者開始進(jìn)食，第7天患者出院，無并發(fā)癥發(fā)生。據(jù)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任岳輝教授介紹，POEM微創(chuàng)手術(shù)不僅可以大大克服傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療的療效不確定性，而且與外科手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，充分體現(xiàn)了“微創(chuàng)治療”的優(yōu)越性。POEM微創(chuàng)手術(shù)的成功開展，表明消化內(nèi)科在消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方面達(dá)到了國內(nèi)先進(jìn)水平。

賁門失弛緩癥患者進(jìn)食困難

易造成營(yíng)養(yǎng)不良和貧血

賁門失弛緩癥主要癥狀有吞咽困難、反流嘔吐、胸部不適或疼痛。大多數(shù)病人來就醫(yī)前很長(zhǎng)時(shí)間就有癥狀，從幾天至多年不等。癥狀開始時(shí)可能不明顯并緩慢進(jìn)展，亦可突然發(fā)生，偶可無癥狀，僅在胸部常規(guī)X線檢查及檢查呼吸道時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)?；颊咦畛Ｒ姷陌Y狀是吞咽固體及流質(zhì)食物困難。開始時(shí)，癥狀間歇發(fā)作，逐日有變化，情緒緊張、快速進(jìn)食或飲食的冷熱可使癥狀加重。以后每餐甚至每次吞咽時(shí)均可出現(xiàn)吞咽困難。此外，患者還會(huì)出現(xiàn)反流嘔吐，發(fā)病早期在進(jìn)餐中或每次進(jìn)餐后反流嘔吐出少量剛進(jìn)的食物，此可解除病人食管阻塞感覺，隨疾病的進(jìn)展，食管容量亦有增加，反流嘔吐次數(shù)很快減少。反流出大量未經(jīng)消化及幾天前有臭味的食物。當(dāng)食管擴(kuò)大明顯時(shí)，可容納大量食物及液體，病人仰臥位時(shí)即有反流嘔吐。

1、吞咽困難病人因進(jìn)食困難，造成心理障礙，只愿單獨(dú)進(jìn)食。

2、反流嘔吐病人在夜間反流嘔吐時(shí)可發(fā)生陣發(fā)性咳嗽及支氣管誤吸，發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，如肺炎、肺膿腫及支氣管擴(kuò)張等。在老年人中更易發(fā)生反流內(nèi)容有血染物時(shí)，醫(yī)師應(yīng)警惕并發(fā)癌的可能。

3、胸部不適或疼痛為嚴(yán)重自發(fā)性胸骨下疼痛，可向下頜、肩及臂放射，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，常發(fā)生于疾病早期，尤其是嚴(yán)重失弛緩癥病人，并不一定與進(jìn)食有關(guān)。測(cè)壓檢查發(fā)現(xiàn)有高振幅收縮，可能是與食管肌發(fā)生痙攣有關(guān)。有些疼痛可因進(jìn)食太快或食物卡在食管下端括約肌部時(shí)發(fā)生。對(duì)長(zhǎng)期患病食管擴(kuò)張已呈S狀的疼痛癥狀就不大明顯。

4、體重下降及貧血均因吞咽困難而影響進(jìn)食，并與進(jìn)食的質(zhì)及量有關(guān)，可發(fā)生于疾病的任何時(shí)期，但很少因饑餓而發(fā)生死亡者。營(yíng)養(yǎng)不良還可出現(xiàn)維生素缺乏癥及貧血。

POEM微創(chuàng)手術(shù)開展

患者免受“開膛破肚”之苦 術(shù)后4日可進(jìn)食

據(jù)了解，一直以來，賁門失弛緩癥的治療包括口服藥物、內(nèi)鏡下注射藥物、球囊擴(kuò)張和內(nèi)鏡下支架植入等方法，前幾種治療方式不能最終解除食管下端括約肌梗阻，療效不佳且復(fù)發(fā)率較高，外科手術(shù)切開食管下端括約治療效果較好，然而手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用也較高。

隨著POEM方法的出現(xiàn)，患者的治療有了新的希望。POEM微創(chuàng)手術(shù)的開展，不僅大大克服了傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療的療效不確定性，而且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效可靠，充分體現(xiàn)“微創(chuàng)治療”的優(yōu)越性，一大批原先需要外科手術(shù)的患者免受了“開膛破肚”之苦，在術(shù)后一般來說， ，住院天數(shù)僅為2至3天。

在仔細(xì)研究患者病情后，消化內(nèi)科決定為患者采用目前最先進(jìn)的POEM手術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡下的肌切開微創(chuàng)治療。手術(shù)由消化內(nèi)科主任岳輝教授主刀，在氣管插管靜脈麻醉狀態(tài)下，從口腔進(jìn)入，在距E-G線上10cm處氬氣標(biāo)記后，靛胭脂粘膜染色劑局部注射隆起，8cm處，予以三角刀縱行沿粘膜下層切口2cm，接著予以Dualknife隧道內(nèi)沿粘膜下層縱行剝離至賁門口下4cm，再予以隧道口下2cm處縱行切開環(huán)形肌至賁門口下2cm，可見隧道擴(kuò)大，散在少量滲血，止血鉗止血，鈦夾夾閉切口，再進(jìn)鏡可見賁門口松開呈魚嘴狀，歷時(shí)一小時(shí)，手術(shù)獲得成功。術(shù)后第4天患者即可進(jìn)食，第7天即可出院。

據(jù)消化內(nèi)科主任岳輝教授介紹，POEM微創(chuàng)手術(shù)不僅可以大大克服傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療的療效不確定性，而且與外科手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，充分體現(xiàn)了“微創(chuàng)治療”的優(yōu)越性。POEM微創(chuàng)手術(shù)的成功開展，表明消化內(nèi)科在消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方面達(dá)到了國內(nèi)先進(jìn)水平。

知多些：POEM微創(chuàng)手術(shù)步驟：

這是一項(xiàng)高難度的新技術(shù)，經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下，運(yùn)用最新微創(chuàng)切除器械，步驟主要為：

1、食管黏膜層切開：在胃-食管交界處（GEJ）上方10cm處，用Hook刀縱形切開黏膜層約2cm顯露黏膜下層；

2、分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”，直至GEJ下方胃底約3cm;

3、環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從GEJ上方7～8cm，應(yīng)用TT刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)狀肌束，盡可能保留縱形肌束，對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血；

4、關(guān)閉黏膜層切口：完整切開環(huán)狀肌后，將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。

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