大多數(shù)胃食管反流?。℅ERD）經(jīng)正規(guī)治療和處理后都可以很快消除反酸、反食、燒心或胸痛等癥狀。但有些患者癥狀緩解不明顯，或停藥后癥狀很快復(fù)發(fā)。所謂的難治性胃食管反流病（RGERD），目前定義尚不明確。一般認(rèn)為：使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）每日2次，反流性食管炎治療8周后黏膜糜爛無(wú)愈合跡象者，或非糜爛性反流病治療4周后典型的反流癥狀仍無(wú)法得到滿意緩解者，可視為對(duì)PPI耐藥。GERD久治不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)給患者帶來(lái)極大的困擾，甚至造成了并發(fā)癥。下面幾點(diǎn)分析其原因及探討相應(yīng)的處理措施。

1、是否正確用藥

包括是否正確挑選高效藥物，目前認(rèn)為PPI比H2受體拮抗劑緩解癥狀的效果更好；對(duì)PPI效果不好的，多數(shù)是與抑酸不足有關(guān)，首先了解用藥的依從性，要明確是否足量、按時(shí)服藥，療程是否足夠。一般PPI的用法是標(biāo)準(zhǔn)劑量每天1至2次，于餐前半小時(shí)至1小時(shí)服，應(yīng)注意一般片劑或膠囊必須整片整粒吞服，切勿咬碎?，F(xiàn)有一些微囊劑型，允許拆開膠囊，但微囊不可嚼碎。其次應(yīng)注意是否PPI耐藥，由于人體藥物代謝的基因型不同，各種PPI的代謝途徑也有差異，所以不同人對(duì)不同PPI的效果是不同的，必要時(shí)可更換另一種PPI觀察療效。另外，對(duì)那些癥狀較嚴(yán)重或存在糜爛性食管炎者，臨床上可加用H2受體拮抗劑（睡前）或黏膜保護(hù)劑（餐后）以增強(qiáng)療效。對(duì)那些停藥后癥狀馬上復(fù)發(fā)者，可能與PPI驟然停藥有關(guān)。臨床研究顯示采用逐漸減量至停藥的方法更有效防止癥狀復(fù)發(fā)，即所謂的“降階梯”療法。也可用最低有效劑量維持治療或按需間歇性用藥治療。

2、是否存在消化道動(dòng)力障礙

食管低動(dòng)力狀態(tài)使食管推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，胃排空障礙胃內(nèi)容物潴留可使胃內(nèi)壓升高，腸道傳輸障礙致胃腸道壓力增加，這些均可加重反流發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度，此時(shí)常伴有腹脹或便秘等癥狀。這種情況下可加用胃腸促動(dòng)力藥治療，可促進(jìn)消化道推進(jìn)性蠕動(dòng)，減少反流，改善癥狀。

3、食管-胃連接處是否存在組織結(jié)構(gòu)缺損

如食管裂孔疝、食管術(shù)后結(jié)構(gòu)受損等，這種情況只靠抗反流藥物治療常無(wú)法完全解決問(wèn)題，必要時(shí)可手術(shù)治療。另外，全身系統(tǒng)性疾病如硬皮病、淀粉樣變性等累及食管所致的反流，須以控制好原發(fā)病為前提，

4、誘發(fā)或加重癥狀的因素是否消除

（1）藥物影響：是否正在服用影響下食管括約?。↙ES）壓力和胃腸動(dòng)力的藥物，如：?腎上腺素能受體激動(dòng)劑?腎上腺素能受體拮抗劑?抗膽堿能藥?鈣離子拮抗劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿?硝酸鹽類藥物、某些精神神經(jīng)類藥物等。如果反流癥狀疑與使用這些藥物有關(guān)，則應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整用藥。

（2）生活方式和飲食習(xí)慣：一些被疑可加重反流病的生活方式和飲食習(xí)慣如：不吃早餐、饑飽無(wú)度、熬夜、酗酒、抽煙、餐后激烈運(yùn)動(dòng)、飽餐后即平臥、著緊身衣服、高脂高糖飲食、進(jìn)食過(guò)度刺激的食物或飲料等。這些不良習(xí)慣，不但加重反流癥狀，同時(shí)也容易造成身體其他器官功能的損傷，應(yīng)努力加以克服。

（3）肥胖：肥胖影響抗反流治療效果也不應(yīng)被忽視，肥胖和超重可從代謝異常、影響胃腸動(dòng)力、增加腹內(nèi)壓等多方面促進(jìn)胃食管反流，加重反流的癥狀。有必要有計(jì)劃的調(diào)整營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)及控制體重。

5、反流癥狀是否其他因素有關(guān)

（1）食管感覺(jué)異常：有研究發(fā)現(xiàn)一些PPI治療無(wú)效患者的燒心或胸痛不是酸反流引起的。食管pH阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其中一部分患者的癥狀只是與弱酸或非酸反流相關(guān)（癥狀指數(shù)陽(yáng)性），也可能患者存在內(nèi)臟高敏感性，對(duì)非酸刺激過(guò)度敏感而出現(xiàn)癥狀；而在另一部分患者中，其癥狀與反流不相關(guān)（癥狀指數(shù)陰性），即所謂“功能性燒心”。這種情況只有求助于精神神經(jīng)調(diào)節(jié)劑或?qū)で笮睦碜稍儭?/p>

（2）嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎（EoE）：部分EoE 患者PPI治療無(wú)法緩解癥狀，EoE的病因及發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，一般認(rèn)為是一種免疫介導(dǎo)性疾病，內(nèi)鏡檢查及活檢有助于確診，可局部應(yīng)用皮質(zhì)激素，建議多學(xué)科診治處理。

綜上所述，GERD久治不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)的原因是多方面的，需詳細(xì)分析原因，采用個(gè)性化的處理方案，才能盡快控制癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

指導(dǎo)專家：林金坤

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