家庭醫(yī)生在線：慢性咳嗽如何就診？

程遠(yuǎn)雄主任醫(yī)師：這是個(gè)很好的問(wèn)題，就是慢性咳嗽病人，他一定要把病查清楚，我現(xiàn)在做一個(gè)呼吸科病醫(yī)生，稍微有點(diǎn)名氣，那每天接到很多短信，有人就告訴我，我咳嗽了我該吃什么藥，實(shí)際上這個(gè)問(wèn)題，我真的是沒(méi)法回答。

那首先搞清楚是什么病引起的，所以慢性咳嗽的病人，如果你的咳嗽超過(guò)三周以上，我建議你到醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行篩查，還有一些病人，他重看病不重檢查治療，上次有個(gè)老太太，老人家70多歲，她咳嗽十年多，當(dāng)時(shí)找我看病，我說(shuō)查出病因很重要，我說(shuō)你需要住院檢查，查清楚病因以后，治療就很容易了，結(jié)果老人家說(shuō)我很忙，我要帶兩個(gè)孫子，她說(shuō)你給我開(kāi)藥就行，像這樣治療客觀講，對(duì)慢性咳嗽來(lái)講，你一般開(kāi)點(diǎn)藥，對(duì)于慢性咳嗽病人根本沒(méi)有用，這些病人往往已經(jīng)看過(guò)很多醫(yī)生了。有些人他不停這個(gè)醫(yī)院，看到那個(gè)醫(yī)院，他就沒(méi)想做一個(gè)認(rèn)真的深入的、徹底的全面檢查，所以有些人講，我在門診檢查就夠了，實(shí)際上現(xiàn)在門診醫(yī)生，看病大概就三分鐘到五分鐘左右，很難給你全面檢查。因?yàn)槟阕≡阂院?，我們?huì)從各個(gè)角度來(lái)考慮你是得了什么病。

上次有位年輕人，他咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間，門診也看過(guò)我兩三次，后來(lái)我建議他住院以后，結(jié)果我們做胃鏡，發(fā)現(xiàn)他是胃食道反流的咳嗽，像這種胃食道反流咳嗽，它的癥狀很不典型，像胃食道反流，我從來(lái)不吐酸水，也沒(méi)有胃痛，為什么我就胃食道反流呢？實(shí)際上胃食道反流，真正有典型癥狀，照教科書上的數(shù)據(jù)，只不過(guò)有40%左右的患者，60%的人是沒(méi)有任何典型癥狀，所以很難診斷，所以如果不是住院檢查，它很難查出來(lái)，也不能排除其它的病因，也能檢查。

另外一位小朋友，他也是咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間，然后找到我們這來(lái)看，當(dāng)時(shí)我就聽(tīng)了他的氣管不太通暢，建議他住院治療，他開(kāi)始不愿意住院治療。第二次住院治療之后，發(fā)現(xiàn)是支氣管內(nèi)膜結(jié)核，像這種病人如果做CT話，他可能早期沒(méi)有明顯的改變，你如果不是做支氣管鏡檢查，篩查排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核的話，他一旦誤診了以后就很麻煩，所以小朋友的一側(cè)肺就堵住了。那我們現(xiàn)在雖然用了很多方法，用球囊擴(kuò)張的方法，把它打通了，但是如果他早期能治療，就不會(huì)發(fā)生這個(gè)悲劇，而且球囊打通了以后，它也相對(duì)是比較狹窄，而且容易反復(fù)狹窄，所以我們覺(jué)得，系統(tǒng)的檢查治療，是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

很多病人，他看病有很多誤區(qū)，他喜歡去名氣大的醫(yī)院看病，我有很多支氣管擴(kuò)張的病人找我，說(shuō)你看病看得很好，你看我什么病也搞得很清楚，我就是個(gè)支氣管擴(kuò)張，我在某大醫(yī)院，專門診斷呼吸病的醫(yī)院去看過(guò)了，他們也跟我開(kāi)了藥，你給我開(kāi)點(diǎn)藥就行了，這個(gè)時(shí)候?qū)嶋H上，每個(gè)醫(yī)生的治療理念相差很大，支氣管擴(kuò)張的病人，我想問(wèn)你幾個(gè)問(wèn)題，第一你支氣管擴(kuò)張的病因是什么，醫(yī)生跟你說(shuō)清楚了沒(méi)有，像剛才那位小女孩，她支氣管擴(kuò)張的病因，是因?yàn)楣P帽吸到肺里面去了。我們另外一個(gè)病人，他也是支氣管擴(kuò)張的病因，他是吸入一塊木屑，是一個(gè)中藥片吸到肺里面去了，然后他反復(fù)咳了很多年，這個(gè)病人比上一個(gè)小女孩幸運(yùn)，可能兩年半的時(shí)候，我們發(fā)現(xiàn)了木屑，把它取出來(lái)了，抗感染治療以后，他就徹底痊愈了，沒(méi)有形成支氣管擴(kuò)張，所以首先要排除，有沒(méi)有吸入的這些因素，第二個(gè)，你支氣管擴(kuò)張什么因素引起的？是結(jié)核嗎？是不是結(jié)核后的支氣管狹窄？在我們國(guó)家比較常見(jiàn)。你確鑿的是小的時(shí)候反復(fù)感染，引起支氣管擴(kuò)張，你的炎癥控制得好嗎，他們采取什么措施防止炎癥，所以一般的治療達(dá)不到目標(biāo)，我也打針的，我也吃藥，你像我們現(xiàn)在的每個(gè)住院病人，給他做一個(gè)徹底的灌洗，反復(fù)在炎癥的部位灌洗，把黃痰，咳得不夠充分的痰液徹底洗干凈，洗干凈以后，然后再結(jié)合全面局部消炎治療，局部炎癥消散得比較全面，很多痰多的病人洗完了以后，他感覺(jué)從來(lái)沒(méi)有這么舒服，而且我們非常人性化，每一個(gè)人到我們那做支氣管鏡，我們都會(huì)給他用麻醉，我們叫催眠治療、鎮(zhèn)靜治療，他也不會(huì)有痛苦的感覺(jué)，而且對(duì)他記憶力各方面不會(huì)有損傷，所以很人性化治療。在這個(gè)基礎(chǔ)上，你才能用藥物來(lái)控制治療，這樣你結(jié)合起來(lái)效果才好。相反，你的局部痰液排得不夠充分，量也比較大，炎癥沒(méi)有徹底控制，藥物的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。無(wú)論你從靜脈打還是口服，它可能有一定的緩解，但是它不能充分清除局部的炎癥，在這種基礎(chǔ)上，它不可能做出很好的控制，所以幾個(gè)方面要結(jié)合起來(lái)，現(xiàn)在支氣管擴(kuò)張的病人，他們也越來(lái)越多去聽(tīng)各種講座。我首先要建議你，你要查清楚支氣管擴(kuò)張的病因，第二個(gè)了解你的目前狀況，第三個(gè)你的治療是否合理和有無(wú)效，現(xiàn)在很多人是三天打魚兩天曬網(wǎng)，要不就吃藥，吃一段時(shí)間他就放棄了，很多病人有一些支氣管擴(kuò)張很重了，一位小伙子19歲找我看，當(dāng)時(shí)我跟他系統(tǒng)治療以后，現(xiàn)在目前還是有發(fā)作，但是他三個(gè)月左右可以吸痰，可以兩口痰，然后他再吃點(diǎn)藥，就控制得很好，基本上平時(shí)也不用吃藥，當(dāng)然這也需要一個(gè)長(zhǎng)期系統(tǒng)，堅(jiān)持治療、系統(tǒng)治療，像這種慢性病的治療不是一蹴而就。你總想找一個(gè)靈丹妙藥，一下子把你的病治好，是不存在的。因?yàn)橹夤苊總€(gè)人只有一套，它壞了以后是不可再生的，總有人想，我們支氣管能不能再生，有干細(xì)胞移植，那些離我們太遠(yuǎn)了，我們真正做好的，就是把我們每天要做的工作做好，把你的炎癥控制好，把你所有的痰排出來(lái)，炎癥狀態(tài)調(diào)整比較低，你的局部的結(jié)構(gòu)、損傷會(huì)痊愈，情況會(huì)越來(lái)越好轉(zhuǎn)，不要指望有什么靈丹妙藥一下子治好。

再一個(gè)就是，很多病人容易先入為主，有個(gè)患者找我看，看了他以后，他有慢性咳嗽，診斷治療以后，他之前去過(guò)很多家大醫(yī)院診斷哮喘，他吸藥后效果不夠好，當(dāng)時(shí)他來(lái)了以后，我看了以后，我就發(fā)現(xiàn)有個(gè)現(xiàn)象，他血中的嗜酸細(xì)性胞始終高于50%，他也是講，陳教授我能不能在門診檢查一下，我說(shuō)你這不行，你這太復(fù)雜了，我說(shuō)你一定要住院治療，住院治療了以后，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人，他寄生蟲卵檢查結(jié)果是陽(yáng)性，是不是寄生蟲感染呢，寄生蟲感染我們也見(jiàn)過(guò)，但很少這么高的，那我們又跟他做了一個(gè)，當(dāng)初篩查就發(fā)現(xiàn)他抗體，自身免疫系統(tǒng)是陽(yáng)性，最后要跟他做一個(gè)基因篩查，我們請(qǐng)了血液科、變態(tài)反應(yīng)科、風(fēng)濕科等幾個(gè)科來(lái)會(huì)診，我們最后搞清楚，這個(gè)病是變態(tài)反應(yīng)性血管炎，追問(wèn)這個(gè)病人病史時(shí)候，他10年前有腸炎，他腸炎反反復(fù)復(fù)的，結(jié)果一吃我們的藥以后，腸炎好了，哮喘也控制住了，所以這種病，你如果要是先入為主，考慮是哮喘，你的病就治不好。

所以我們講，看病一定是要把機(jī)制看清楚，你要相信這些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，因?yàn)樗陂T診一看，我就覺(jué)得他可能是這方面疾病，說(shuō)如果你相信這是個(gè)哮喘，你給我開(kāi)點(diǎn)藥，我相信你的病，可能就不會(huì)達(dá)到這么理想的治療效果。再一個(gè)就是，有些人就認(rèn)為，目前哮喘沒(méi)什么好的治療方法，現(xiàn)在來(lái)講，在我20年前，因?yàn)槲以谀贻p的時(shí)候，我見(jiàn)過(guò)哮喘病治不好，那個(gè)時(shí)候沒(méi)有吸入的藥，很多哮喘病人擠滿了大的醫(yī)院，他們一吃激素就好一點(diǎn)，不吃激素就喘得非常厲害，那個(gè)時(shí)候吃了激素以后，滿月臉?biāo)１?，自從吸入技術(shù)發(fā)明以后，20年來(lái)我們見(jiàn)證它的飛躍，很多哮喘的病人，他控制得比較理想，沒(méi)有發(fā)生鄧麗君和小黑的悲劇，過(guò)去有些不規(guī)則治療的患者，他們現(xiàn)在也還是有辦法，他雖然氣道重構(gòu)比較重，我們可以通過(guò)熱成型塑，把氣道重塑一下，這種治療也會(huì)哮喘急性發(fā)作，臨床癥狀都會(huì)明顯緩解。另外還有一個(gè)就是，慢性咳嗽的病人，還有很重要的關(guān)系，就是你一定要明確病因，很多人他喜歡看病，甚至一家醫(yī)院一家醫(yī)院，不停做檢查、做CT，不停看名醫(yī)，他就不愿意深入住院檢查。還有一位老人家咳了三年，肺部發(fā)現(xiàn)陰影，我早提醒過(guò)他，我說(shuō)你可能首先是要排除腫瘤，然后老人家還是不聽(tīng)，我又不抽煙怎么會(huì)有腫瘤，就很不幸，第三年的時(shí)候，瘤子長(zhǎng)得比較明顯，正在就診的時(shí)候，已經(jīng)有全身轉(zhuǎn)移，像這種如果你慢性咳嗽，又不能解釋這些原因，你一定要經(jīng)過(guò)醫(yī)院系統(tǒng)篩查，很多醫(yī)院做這個(gè)還是比較有經(jīng)驗(yàn)，但是也不一定要迷信某些?？漆t(yī)院，因?yàn)槟硞€(gè)專科醫(yī)院也不一定有床位，像我們?nèi)鏅z查，你就更容易發(fā)現(xiàn)你的缺點(diǎn)所在，然后治療來(lái)講并不是太難。我說(shuō)句不好聽(tīng)的，現(xiàn)在很多教科書上和指南上，發(fā)表很多文獻(xiàn)，只要你診斷清楚了，治療都是有很多方法，也可能達(dá)不到你完全斷根的想法，但是肯定能控制得很好，能解除你的煩惱，不會(huì)讓你夾著紙尿布去上班，或者不讓你咳到肋骨，或者晚上咳嗽睡不著覺(jué)，能解除你的痛苦。