感謝浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染病科許利軍大夫和浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦女保健部張曉輝教授對本文的貢獻。

Part1 想為人母，人之常情

“2013年的某天，一位臉色灰白、略顯憔悴的病人來到我診室，她緊張的動了動干結(jié)的嘴唇，似乎在糾結(jié)中難以啟齒。

她叫小愛（化名），感染了艾滋病病毒。她的旁邊，坐著她的男朋友，眼神時而透著某種堅定，時而又轉(zhuǎn)向迷茫與暗淡，他，并未感染艾滋病病毒。

小愛最后還是開口了：醫(yī)生，我們想結(jié)婚，想要孩子，可以嗎？！”

這是許利軍大夫在門診接觸的第一位有HIV母嬰阻斷需求的患者。許大夫知道在“男陰女陽”的情況下，男方面臨的阻力是非常巨大的。但許大夫仍然肯定地跟小愛說：“結(jié)婚是憲法賦予你們的權(quán)利，沒有人能夠阻擋。生育也是憲法賦予你們的權(quán)利，同樣也沒人能夠阻擋，只要你們相親相愛，別人講什么，不管用！只要你們夫妻之間，坦誠以待，放下芥蒂，無論別人怎么說，你們彼此就是你們最終命運的歸宿！”

當時，許大夫話音剛落，小愛就在診室里淚流滿面，因為在她在咨詢許大夫之前，已經(jīng)咨詢過很多醫(yī)生、朋友，大部分人因為不太了解母嬰阻斷這個情況，雖然沒明說，但基本意思就是：既然已經(jīng)感染HIV了，還結(jié)婚干嘛？要是傳染給了孩子，你就是罪人！生完后說不定你壽命都快沒了，你孩子怎么辦？

針對HIV陽性女性生育問題，許大夫表示，目前，我國的HIV母嬰阻斷技術(shù)已經(jīng)達到國際先進水平，只要感染者積極治療、按時隨訪、接受預防母嬰傳播綜合干預服務(wù)，阻斷率可以達到98%左右，在上海，浙江等地區(qū)甚至已經(jīng)接近100%。

后來，小愛和男友成功的結(jié)婚了，在經(jīng)過抗病毒治療后，定期隨訪，生下了健康可愛的寶寶。

Part2 險釀大禍！懷孕8個月才發(fā)現(xiàn)自己HIV陽性！

就在前不久，一位正在孕期中的媽媽找上了許大夫，她叫小方（化名），已經(jīng)懷孕8個月了，最近才剛剛得知自己感染了HIV，她說自己非常想要這個孩子，應該怎么辦？小方還將許大夫當成了她的心理醫(yī)生，訴說自己生活上的諸多苦惱：她的丈夫?qū)λ腥綡IV非常不理解，因為他自己很健康，沒有什么問題，就認定是女方私生活有問題。知道這個事之后，盡管還愛著對方，但卻拒絕和女方同睡一張床，夫妻之間產(chǎn)生隔閡，心里非常難受。

而最危急的事情是，小方還有1個多月就要臨盆了，HIV病毒載量還比較高，采取更強效、更安全的抗病毒治療刻不容緩。

許大夫表示，母嬰傳播主要有宮內(nèi)感染和產(chǎn)程感染兩個路徑。盡管在懷孕中晚期才發(fā)現(xiàn)HIV陽性，但宮內(nèi)感染只占小概率，產(chǎn)程感染才是主要渠道。因此，通過一個多月的強效治療，預估能將病毒載量壓到幾百拷貝數(shù)/mL的地步，小方會有70%—80%的機會生下無感染的健康寶寶。

許大夫強調(diào)，盡早服用可適用于孕產(chǎn)婦的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預（HAART）是阻斷母嬰傳播的關(guān)鍵，并且要提前到結(jié)婚前就開始干預。因此，許大夫鼓勵新婚夫婦在婚檢中檢測HIV。

對于HIV感染者意外懷孕的情況，許大夫認為，女性感染者在懷孕后可以在醫(yī)生的評估下，調(diào)整治療方案?！耙驗楹芏鄿誓赣H都非常緊張，想用最好的藥，保證寶寶的安全?！痹S大夫說，HIV感染者在妊娠期間的抗病毒藥物，就應該用安全性最好的藥，比如拉替拉韋鉀。一方面，國內(nèi)外指南均推薦拉替拉韋鉀作為母嬰阻斷的一線藥物；另一方面，妊娠反應和藥物毒副作用可能影響患者服藥的依從性，增加阻斷失敗的概率，因此需要選擇副作用少、抗病毒治療效果好的藥物進行阻斷。

Part 3 育齡期女性HIV感染者需要社會的包容和認可

走上生育的道路，對于育齡期女性HIV感染者來說，需要極大的勇氣。相對來說，HIV陽性的女性情感更加敏感、脆弱、承受的壓力也比其他人更高，更容易出現(xiàn)心理問題，這需要社會各界的幫助和理解。

許大夫近些年一直在呼吁：

*要想辦法幫助這些患者融入家庭、融入社會，當大家不再以異樣的目光看待她們時，很多問題都會迎刃而解。

*從大眾層面的宣傳來講，要讓更多人認識到疾病的存在和可治療性，不要過度忽視，也不要過度恐慌。在醫(yī)療層面上，要讓更多的醫(yī)生更好地了解這個病，做出合理的臨床判斷。

*一定要給她們提供一個就業(yè)的機會，工作涉及到一個人的尊嚴，經(jīng)濟獨立是一切獨立的基礎(chǔ)。擁有一份好工作，一份自信、開朗、樂觀的心情，可能會幫助她們度過人生的很多坎。

對此，浙江省消除母嬰傳播項目主要負責人張曉輝教授也表示了認同，對于女性HIV感染者，浙江省給予了極大的支持與政策福利。

張曉輝教授表示，落實預防艾滋病母嬰傳播綜合干預服務(wù)是婦幼重大公共衛(wèi)生項目。浙江省正在實施為所有孕產(chǎn)婦提供免費的HIV檢測，為感染孕產(chǎn)婦提供免費抗病毒治療，為有生育意愿的感染孕產(chǎn)婦提供系統(tǒng)的孕產(chǎn)期保健、專案管理，確保安全分娩，為感染孕產(chǎn)婦分娩兒童提供兒童保健、奶粉補助和兒童感染檢測。同時，國家大力推行優(yōu)生優(yōu)育的政策，婚檢、孕前優(yōu)生檢查等基礎(chǔ)服務(wù)也均為免費，且對包括HIV感染者在內(nèi)的所有婦女一視同仁。對于困難的感染家庭，提供“四免一關(guān)懷”政策，包括自愿咨詢檢測、免費治療、遺留孤兒的關(guān)懷等。

另外，浙江省作為我國首批消除母嬰傳播試點項目省份，正在多方面積極探索。一是從省級層面對母嬰傳播高風險人群分層管理，分類指導，提供母嬰傳播高風險孕婦免費整合酶抑制劑，在藥物層面給予母嬰健康更多的保障。二是確保所有綜合干預服務(wù)于流動人口感染孕婦與本地戶籍感染孕婦公平一致。三是擬在試點地區(qū)建立的感染孕產(chǎn)婦心理保健模式全省推廣，保障感染孕產(chǎn)婦身心健康。。

結(jié)語

不是每個女性都愿意成為母親，但是每個女性都可以選擇是否成為母親；讓愛成為選擇的需求，不要讓艾成為選擇的阻礙。

干貨——關(guān)于母嬰阻斷，你必須要了解的真相：

隨著技術(shù)的進步，落實綜合干預措施，HIV母嬰傳播率已經(jīng)控制在極低水平。部分國家和地區(qū)母嬰傳播率已經(jīng)降至2%以下。根據(jù)中國艾滋病指南（2018版）介紹，預防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預（HAART）+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導。

所有感染HIV的孕婦均應終生接受HAART。而首選的預防母嬰傳播藥物方案是替諾福韋（TDF）/恩曲他濱（FTC）（或TDC+拉米夫定（3TC）或阿巴卡韋（ABC）+3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）或拉替拉韋鉀（RAL）。如果是懷孕前發(fā)現(xiàn)感染HIV，建議先進行抗病毒治療，病載檢測不到再考慮懷孕。

我國《預防艾滋病母嬰傳播干預服務(wù)技術(shù)要點》指出，對于孕晚期（孕28周之后）發(fā)現(xiàn)的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，有條件的情況下推薦使用：替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）/恩曲他濱（FTC）+整合酶抑制劑。整合酶抑制劑如拉替拉韋鉀可通過抑制HIV病毒獨特的整合酶，有效抑制HIV病毒在體內(nèi)的復制，且不傷害正常細胞，因此具有較高的治療效果和較低的毒性，對妊娠期婦女更加友好。同時，在選擇整合酶抑制劑時，也應關(guān)注其是否有對胎兒致畸風險的可能，保證新生兒的安全性。另外，建議孕晚期進行一次病毒載量檢測，以評估療效、母嬰傳播風險和分娩方式。

根據(jù)我國《預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規(guī)范（2020年版）》，給予艾滋病感染孕產(chǎn)婦科學、適宜的嬰兒喂養(yǎng)指導，提倡人工喂養(yǎng)；嬰兒出生后6小時內(nèi)盡早服用抗病毒藥物；兒童于出生后48小時內(nèi)、6周和3個月時，可進行嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測。

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