由家人用輪椅推進診室陳伯來自粵西，今年60多歲。老人痛風有近5年多，每年發(fā)作2-3次，每次發(fā)作一周左右可緩解。本想著忍忍就好，所以一直沒有堅持降尿酸治療。2個月前有痛風發(fā)作，痛得實在不行，于是在當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)血尿酸781μmol/L，用藥后復查血尿酸已經(jīng)降到163μmol/L了，但一個月來關(guān)節(jié)踝和足趾關(guān)節(jié)腫痛卻依然未能緩解，生活很是受到影響。陳伯一家很是納悶，趁著來廣州探望孫子，專門到大醫(yī)院找風濕免疫科醫(yī)生看診。

這次痛風發(fā)作為什么久而不緩解？

明明血尿酸已經(jīng)降下來了，為什么還一直痛？

痛風太難受了，我該怎么調(diào)整治療？

帶著種種疑惑，阿伯來到了中山大學第六附屬醫(yī)院。接診的風濕免疫科主任黃建林教授仔細查看的病歷記錄和驗單并做了體檢，判斷痛風的診斷是成立的。當?shù)蒯t(yī)生進行降尿酸治療正確的，但對治療要進行調(diào)整，黃建林給出以下兩點建議：

1、將降尿酸治療力度減了，原來當?shù)蒯t(yī)生用了兩種降尿酸藥，一種是非布司他，每天40mg，另外一種是苯溴馬隆，每天50mg，均用了足劑量。建議停用非布司他，苯溴馬隆改為每天半粒，等待關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)二周后改為每天一粒。定期復查，將尿酸調(diào)到300μmol/L左右即可。

2、新加秋水仙堿，塞來昔布可以繼續(xù)服用，以消炎和止痛。

一周后電話隨防，病人關(guān)節(jié)腫痛趨于好轉(zhuǎn)。病人關(guān)節(jié)腫痛不緩解的關(guān)鍵原因在于降尿酸降得太快了，降得也太低了。

服藥降尿酸并不是越快越好

黃建林說道，確實高尿酸血癥是造成痛風的根本原因，無高尿酸血癥，就無痛風。服藥降尿酸對痛風治療是十分重要的。血尿酸不降下來，沒有達標治療（無痛風石的患者，血尿酸水平未低于360μmol/L，有痛風石的患者血尿酸水平未低于300μmol/L），痛風就容易頻繁發(fā)作，甚至在身體各處出現(xiàn)痛風石，導致關(guān)節(jié)變形、腎臟損害。案例中的這位阿伯原來就沒有好好降尿酸，導致痛風反復發(fā)作。

“降尿酸治療講究的是持之以恒，保持尿酸長期達標，但別降得太快”。黃建林強調(diào)，不少網(wǎng)友在看到化驗單上尿酸很高，很想讓尿酸快點降下來。這種想法很好，但實施下來，卻極易導致痛風發(fā)作。道理有二：誘發(fā)痛風發(fā)作的主要原因通常不是血尿酸太高，而是血尿酸水平的劇烈波動，包括突然升高和降低。降尿酸過猛，血尿酸快速下降時，關(guān)節(jié)及周圍的原沉著的單鈉尿酸鹽結(jié)晶會較快溶解，產(chǎn)生一些微晶體，正是這些微晶體刺激關(guān)節(jié)，導致痛風發(fā)作或腫痛較難消退。講到這里，我們就能明白服降尿酸藥的時候，痛風也會發(fā)作。而且，降尿酸藥的力度越強，誘發(fā)痛風發(fā)作的可能性就越大。

由于個體差異，不同病人對藥物的反應(yīng)也不同，國內(nèi)外指南均推薦小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降低降尿酸藥物治療初期痛風急性發(fā)作的風險。尿酸藥物治療初期給予小劑量秋水仙堿（0.5～1.0mg/d），可降低痛風復發(fā)的頻率，少維持3～6個月。不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量非甾體抗炎藥（如塞來昔布、依托考昔）（不超過常規(guī)劑量的50%），不能耐受秋水仙堿和非甾體抗炎藥的患者，建議小劑量糖皮質(zhì)激素（強的松≤10mg/d）預防發(fā)作。

尿酸水平并不是越低越好

尿酸高了會引起痛風，但尿酸并非一無是處的，維持一定的尿酸水平其實對人體是有益的。2018年發(fā)表的研究顯示，2個前瞻性研究中心對710例因急性缺血性腦卒中收入院的患者進行血尿酸監(jiān)測分析，并進行3個月內(nèi)預后結(jié)果的監(jiān)測。結(jié)論是較高和較低的血尿酸水平對急性缺血性卒中的預后不利，血尿酸水平與急性缺血性腦卒中的預后呈U型關(guān)系。

在降尿酸治療中，醫(yī)生強調(diào)血尿酸降到目標值，即達標治療（沒有痛風石得降到360μmol/L以下，有痛風石的降到300μmol/L以下），但不并越低越好，國內(nèi)外指南均強烈不推薦將尿酸降至180μmol/L以下，與目標值相近即可。