指導(dǎo)專(zhuān)家：廣東省第二人民醫(yī)院感染科主任 吳茂盛 主任醫(yī)師

7月28日是第八個(gè)“世界肝炎日”。今年的主題是“積極預(yù)防，主動(dòng)檢測(cè)，規(guī)范治療，全面遏制肝炎危害”。由中國(guó)肝炎防治基金會(huì)牽頭發(fā)起，致力于實(shí)現(xiàn)乙肝患者臨床治愈的“珠峰”項(xiàng)目在廣東啟動(dòng)，廣州市包括廣東省第二人民醫(yī)院在內(nèi)的多家醫(yī)院皆受邀參與開(kāi)展項(xiàng)目，部分符合條件患者可獲得藥品援助。

廣東省第二人民醫(yī)院感染科主任吳茂盛提醒對(duì)付乙肝關(guān)鍵是要積極預(yù)防，嚴(yán)格規(guī)范化治療，“珠峰”項(xiàng)目有望為廣大慢性乙肝患者找到一條真正臨床治愈之路，打破終身服藥。

慢乙肝孕婦應(yīng)采取多種措施降低母嬰傳播率

乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）是由乙肝病毒（HBV）引起的，以肝臟炎癥為主要病變并可引起多種器官損害的傳染性疾病。我國(guó)是乙肝大國(guó)，乙肝病毒攜帶者近1億?！耙腋畏乐危嗟氖潜苊庖呀?jīng)是乙肝病毒攜帶者的人群、乙肝患者走向乙肝--肝硬化--肝癌的‘三部曲’”，吳茂盛主任介紹。

據(jù)吳茂盛介紹，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2017年數(shù)據(jù)，實(shí)施新生兒乙肝疫苗接種后，我國(guó)5歲以下兒童乙肝病毒攜帶率已從1992年的9.7%降至2014年的0.3%；2014年血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，1-4歲的人群乙肝病毒表面抗原流行率是0.32%，和2006年相比下降66.67%。目前全人群乙肝病毒表面抗原流行率已經(jīng)降到了7%以下。

在預(yù)防乙肝傳播過(guò)程中，疫苗取起了很大的作用，但有很多乙肝媽媽仍然非常困惑。疫苗該怎么打？有沒(méi)有更好的免疫方式？吳茂盛說(shuō)，乙肝和丙肝都是經(jīng)血液、母嬰和性傳播，“乙肝預(yù)防不僅不能放棄打疫苗，還應(yīng)該重視乙肝媽媽孕期乙肝病毒管理。新生兒感染乙型肝炎病毒后超過(guò)90%將成為慢性感染，其中有15%-40%最終會(huì)發(fā)展成為肝硬化甚至肝癌?！?/p>

“所有的新生兒都會(huì)在出生后24小時(shí)內(nèi)注射首針乙肝疫苗，不同的是，乙肝媽媽還應(yīng)在新生兒出生12小時(shí)內(nèi)為其注射乙肝免疫球蛋白，并按新生兒1月、6月完成另外兩針疫苗接種。這也是阻斷乙肝母嬰傳播的最為重要的措施?！眳敲⒄f(shuō)，現(xiàn)在這套免疫方案已經(jīng)成為共識(shí)，基本所有醫(yī)院都是如此。乙肝媽媽需要重視的是，不要因?yàn)榉N種問(wèn)題，推遲或者放棄為新生兒接種乙肝疫苗。

吳茂盛提醒，根據(jù)最新的乙肝傳播阻斷方案，對(duì)于乙肝準(zhǔn)媽媽?zhuān)貏e是高病毒載量（大于等于10的6次方）孕婦，非常有必要在孕期進(jìn)行抗病毒干預(yù)，在產(chǎn)前3個(gè)月服用核苷類(lèi)抗病毒藥物，使體內(nèi)乙肝病毒水平下降，從而進(jìn)一步減少母嬰傳播的幾率。

主動(dòng)檢測(cè)，規(guī)范治療是防止乙肝“三部曲”的最優(yōu)方案

“乙肝病毒攜帶者的人群、乙肝患者走向乙肝--肝硬化--肝癌的‘三部曲’，特別是發(fā)展成肝硬化、肝癌是所有人都不希望看到的。但現(xiàn)實(shí)情況不容樂(lè)觀”，吳茂盛說(shuō)，我國(guó)有近2000萬(wàn)的慢乙肝患者，其中有大約300萬(wàn)左右的乙肝病人在進(jìn)行抗病毒的治療。

高水平乙肝病毒載量，也就是我們臨床上乙肝DNA檢測(cè)病毒量較高的人群，發(fā)生肝硬化、肝癌的危險(xiǎn)顯著增高，吳茂盛介紹，“而有效抗病毒治療可有效減慢乙肝患者發(fā)生肝硬化、肝癌的發(fā)生率，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生乙型肝炎肝硬化患者，抗病毒治療也可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生”。

然而乙肝抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，病人的長(zhǎng)期堅(jiān)持就是一個(gè)重要的治療方面。但實(shí)際情況是，63%患者會(huì)自行停藥，其中57%患者病情加重；能夠堅(jiān)持3年以上抗病毒的只有19%，“這樣的數(shù)據(jù)很讓人揪心”，吳茂盛說(shuō)，很多患者認(rèn)為乙肝無(wú)法治愈，出現(xiàn)不舒服的癥狀時(shí)治療一段時(shí)間就好，然后就自行停藥了，“其實(shí)這種擅自、過(guò)早停藥往往會(huì)導(dǎo)致病人病情加重，或病情突然惡化。這也是肝炎日把‘規(guī)范治療，全面遏制肝炎危害’確立為主題的原因”。

慢乙肝患者，無(wú)論是否經(jīng)過(guò)抗病毒治療的，定期檢查都是早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌的重要途徑。其中乙肝患者抗病毒治療結(jié)束后，根據(jù)2015年慢乙肝防治指南，不論有無(wú)發(fā)生治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、血清膽紅素、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA，以后每3-6個(gè)月檢測(cè)1次。

“但讓人覺(jué)得可惜的是，很多患者覺(jué)得檢查頻繁麻煩又花錢(qián)在停藥后多年不去檢查，以至于肝硬化、肝癌出現(xiàn)后還不知道，重視起來(lái)時(shí)已是晚期，特別是自行停藥后的患者更是如此”。吳茂盛介紹。

乙肝患者停藥有了“新辦法”

乙肝抗病毒治療停藥是慢性乙肝患者在抗病毒治療時(shí)最頭疼的問(wèn)題。目前，乙肝抗病毒治療，一類(lèi)是口服核苷和核苷酸類(lèi)藥物，另一類(lèi)是注射干擾素治療。“服用核苷類(lèi)藥物抗病毒是目前的大多數(shù)，每日一片，降病毒快，但是核苷類(lèi)藥物最大的特點(diǎn)就是需要長(zhǎng)期服用，長(zhǎng)達(dá)幾年時(shí)間不等。這也造成了很多人有畏懼心理，不治療或者難以堅(jiān)持出現(xiàn)停藥”，吳茂盛說(shuō)。

“正是因?yàn)橐腋蔚碾y治性，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)發(fā)起設(shè)立中國(guó)慢性乙肝臨床治愈（珠峰）工程項(xiàng)目”，吳茂盛說(shuō)，“珠峰”項(xiàng)目的意義在于希望實(shí)現(xiàn)部分乙肝患者的臨床治愈。廣東省第二人民醫(yī)院被批準(zhǔn)為“中國(guó)慢性肝炎臨床治愈（珠峰）工程項(xiàng)目”分中心參與了本次研究。

過(guò)去核苷類(lèi)和干擾素抗病毒治療往往是分開(kāi)的，兩者取其一，“其實(shí)兩種方案都各有優(yōu)點(diǎn)，我們希望通過(guò)兩者的結(jié)合為部分慢乙肝患者最終取得臨床治愈探索一條路”，吳茂盛說(shuō)，利用核苷類(lèi)藥物快速降毒，在乙肝e抗原陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰后，也就是我們平時(shí)說(shuō)的大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)后，再利用長(zhǎng)效干擾素的免疫激發(fā)作用，實(shí)現(xiàn)乙肝表面抗原的清除。

吳茂盛介紹，根據(jù)中國(guó)肝炎基金會(huì)的規(guī)定，參與該研究的患者將參與長(zhǎng)效干擾素買(mǎi)三贈(zèng)一的優(yōu)惠，并贈(zèng)送一份長(zhǎng)達(dá)5年10萬(wàn)元保障的原發(fā)性肝癌保險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)乙肝患者的臨床治愈，從而停用核苷類(lèi)藥物。

“珠峰”項(xiàng)目參與介紹：

參與珠峰工程需項(xiàng)滿足：

1.核苷類(lèi)（NA）藥物治療經(jīng)治1年以上，HBsAg≤1500 IU/ml、HBeAg 陰性且HBV DNA<100 IU/ml 的慢乙肝患者。

2.根據(jù)乙肝患者個(gè)體情況選擇治療方案【長(zhǎng)效干擾素（PEG IFNα-2b）單用（即停NA，序貫干擾素）、PEG IFNα-2b+NA全程聯(lián)用或短程（12周）聯(lián)用后序貫PEG IFNα-2b】治療48~96周或更長(zhǎng)。

專(zhuān)家提示：對(duì)于慢乙肝患者一定要認(rèn)識(shí)到1、不要畏懼抗病毒治療，2、抗病毒治療過(guò)程中抗病毒藥物不要吃吃停停，要堅(jiān)持，要意識(shí)到抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。吳茂盛叮囑，“定期的肝功能、乙肝兩對(duì)半、乙肝DNA、甲胎蛋白（AFP）、超聲檢查是發(fā)現(xiàn)乙肝有無(wú)‘三部曲’的重要依據(jù)，適當(dāng)時(shí)候更要做乙肝病毒基本核心啟動(dòng)子（BCP）檢測(cè)，如果BCP基因一旦突變，肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)非常高了”。

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