南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　一位境外網(wǎng)友：請問“小三陽”的慢性乙型肝炎合併代償性肝硬化，肝功能不正常，HBV DNA大約在4～5次方，經(jīng)過長時間至少3年以上核苷類藥物抗病毒治療，沒有出現(xiàn)耐藥，其預(yù)后通常是怎樣的？有多少機(jī)率能HBsAg轉(zhuǎn)陰？有多少機(jī)率是維持小三陽，而HBV DNA和肝功能能長時間保持正常？有多少機(jī)率會出現(xiàn)肝硬化惡化或出現(xiàn)肝癌？

　　當(dāng)前乙肝肝硬化患者不少，絕大多數(shù)都是被耽誤的。知道有“大三陽”或“小三陽”，因不重視定期檢查而沒有阻斷病情的發(fā)展。多數(shù)患者是由體檢查出來的，屬于“代償性肝硬化”，工作生活還沒有大影響。主要是前景不明，心事沉重。

　　已經(jīng)由肝炎發(fā)展到肝硬化了，當(dāng)然不是一件輕松的事。上面那位網(wǎng)友的問題概括得很好，我應(yīng)該把問題實實在在說清楚。

　　肝硬化后的肝臟變成什么樣了？

　　肝臟是人體進(jìn)行新陳代謝的“化學(xué)工廠”，人體主要的營養(yǎng)代謝和能量代謝在肝臟。

　　正像化學(xué)工廠，肝內(nèi)有許多管道。一般內(nèi)臟只有動脈和靜脈兩種管道，肝臟除動靜脈外，還有膽管和門靜脈。肝細(xì)胞由門靜脈吸收腸管的初級營養(yǎng)成分；改造和精制后的人體必需營養(yǎng)分子，從肝細(xì)胞分泌后通過肝靜脈回流心臟而分布全身；肝細(xì)胞分泌的膽汁通過膽管進(jìn)入腸腔。一個肝細(xì)胞就相當(dāng)于一個車間，肝細(xì)胞內(nèi)的不同亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于車間的不同機(jī)床。

　　肝細(xì)胞復(fù)雜的功能要求與這些管道之間有精密的聯(lián)結(jié)。

　　現(xiàn)在不幸患了肝硬化，許多肝細(xì)胞消失而被纖維組織代替，生活的肝細(xì)胞的正常排列被纖維化打亂了；與管道之間的精密聯(lián)結(jié)也被破壞了。

　　如果現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶還升高，表示肝內(nèi)還有炎癥，肝細(xì)胞還在破壞，肝纖維化還在增加，肝硬化的病變還在發(fā)展加重，此時稱之為“活動性肝硬化”，即代償期的活動性肝硬化。

　　活動性肝硬化為什么必需抗病毒治療？

　　肝硬化還有炎癥活動，炎癥活動是由乙肝病毒引起的，只有抗病毒治療才可能抑制病毒復(fù)制，才可能消除炎癥活動使病變不再發(fā)展，從而阻止病變發(fā)展為“失代償性肝硬化”。

　　抗病毒治療可以用干擾素或核苷類藥，年輕患者一般較適應(yīng)干擾素；老年和病情較重、或有門靜脈高壓合并癥的患者適應(yīng)用核苷類藥。今天，我們只討論核苷類藥。

　　核苷類藥控制了病情，怎樣才能長期穩(wěn)定？

　　已經(jīng)用核苷類藥治療幾年了，現(xiàn)在病毒檢不出，轉(zhuǎn)為“小三陽”，肝功能正常。

　　代償性肝硬化多數(shù)是中年人，還有幾十年的人生道路，會有一些可變因素。病情能不能長期穩(wěn)定，看你怎么控制這些因素。

　　用核苷類藥的基本原則是“長治久安”，只有長治，才能久安。

　　停藥反彈病情可能突然加重，對肝硬化患者可能是災(zāi)難性的，過去各地都有過這樣的教訓(xùn)。因為有此顧慮，當(dāng)前對肝硬化患者用核苷類藥很少停藥。

　　長期用核苷類藥，病情還會惡化嗎？

　　代償性肝硬化患者如果沒有糖尿病，沒有門靜脈高壓的合并癥（胃食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)）。如能長期維持治療，定期復(fù)查，不耐藥，不停藥，不飲酒，不用傷肝藥物?？梢蚤L期控制病毒復(fù)制，長期維持“小三陽”。

　　在繼續(xù)控制病毒復(fù)制的狀態(tài)，肝纖維化可有小部分逆轉(zhuǎn)，胃食管靜脈曲張和脾功亢進(jìn)會有一些恢復(fù)，肝硬化一般會有所好轉(zhuǎn)，絕少可能發(fā)生肝功能失代償（如出現(xiàn)腹水，就是預(yù)后不良的“失代償性肝硬化”）

　　因而，如果沒有其他疾病，能夠長期保持亞健康狀態(tài)，極大多數(shù)人能長期正常工作和正常生活。

　　肝硬化時營養(yǎng)代謝和能量代謝功能不同程度地降低了，人體的活動能力當(dāng)然會受不同程度的限制。所謂肝功能代償，并不是什么都能做，而是有一定限度的代償，比如你可以捧籃球投籃，卻不能參加比賽。別人挑一百斤走一百里，你只能挑七、八十斤但同樣能走一百里，如果超負(fù)荷、或是意外的肝傷害，就會失代償，你就走不到一百里了。

　　長期用核苷類藥，還會得肝癌嗎？

　　如沒有接受抗病毒治療，病毒繼續(xù)復(fù)制，肝臟炎癥繼續(xù)存在?；顒有愿斡不l(fā)生肝癌的機(jī)率每年有1%～4%，炎癥是肝硬化癌變的促發(fā)因素。

　　核苷類藥治療恢復(fù)并在繼續(xù)治療的患者很少發(fā)生肝癌。近3年在我門診治療的肝硬化患者中有十余人發(fā)生肝癌，其中有3人是已經(jīng)核苷類藥治療病情恢復(fù)的，但沒有登記這幾年中我一共看過多少肝硬化患者，粗略估計有500人吧，癌變的比率是很小的。

　　雖然抗病毒治療后癌變的很少，因為肝癌是惡性程度很大的腫瘤，仍然必需警惕，必需每6個月檢查B超和甲胎蛋白，肝癌發(fā)現(xiàn)時如小于2公分是可能根治的。

　　長期用核苷類藥，表面抗原會陰轉(zhuǎn)嗎？

　　核苷類藥對HBsAg沒有清除作用。在我的患者中有長期用拉米夫定6～10年還沒有耐藥的，HBsAg消失的也只有寥寥幾人。

　　核苷類藥能快速抑制病毒復(fù)制，從而穩(wěn)定病情。但對病毒抗原沒有直接作用，E抗原轉(zhuǎn)陰一般需要3、4年，表面抗原的轉(zhuǎn)陰就更困難了。

　　重復(fù)強調(diào)一次，用核苷類藥的基本原則是“長治久安”，只有長治，才能久安。

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