呼吸困難是惡性腫瘤晚期患者常見(jiàn)的癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前約50%～70%的癌癥晚期患者存在呼吸困難表現(xiàn)，這會(huì)給患者生理和心理上帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致其生理健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)、心理和精神、整體功能等方面的評(píng)分顯著下降。然而，目前對(duì)于緩解呼吸困難的有效治療手段卻還明顯缺乏。

病因與機(jī)制

惡性腫瘤患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀雖然臨床表現(xiàn)相似，但其病因及機(jī)制不盡相同。通常并非單一因素導(dǎo)致，而是有多種因素混雜其中。

腫瘤侵及肺部

有呼吸困難癥狀的患者大多是患有肺癌或肺轉(zhuǎn)移的患者。腫瘤侵及肺部時(shí)，根據(jù)其位置不同，會(huì)阻塞不同級(jí)別的支氣管，導(dǎo)致肺通氣量下降，并且由于腫瘤局部反復(fù)發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺順應(yīng)性和肺泡彌散功能降低，引起限制性和彌散性通氣障礙。

肺部感染

腫瘤患者由于腫瘤本身釋放的各種細(xì)胞因子及治療后的粒細(xì)胞缺乏、免疫抑制狀態(tài)，極易發(fā)生肺部感染，影響通氣及彌散功能，導(dǎo)致呼吸困難。

放射性肺炎

放射性肺炎是指由于肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤或其他縱隔、胸壁的惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，肺組織受到放射線損傷引起的肺部炎癥反應(yīng)。其嚴(yán)重程度與放射劑量、肺部的照射面積以及照射速度密切相關(guān)。病理變化表現(xiàn)為急性期的滲出性炎癥反應(yīng)和慢性期的廣泛肺組織纖維化。由于肺部急性炎癥及此后的慢性纖維化，通氣功能和彌散功能都受到不同程度的損傷，導(dǎo)致患者呼吸困難的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生呼吸衰竭。

胸腔和（或）心包積液

惡性胸腔積液占全部胸腔積液病因的38%～53%，其中胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤和胸膜彌漫性惡性間皮瘤是產(chǎn)生惡性胸腔積液的主要原因。

胸腔積液會(huì)導(dǎo)致肺不張、減少肺容積，導(dǎo)致患者呼吸困難。積液產(chǎn)生的主要原因包括：胸膜轉(zhuǎn)移瘤、淋巴系統(tǒng)引流障礙、腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白大量進(jìn)入胸腔、胸膜腔內(nèi)壓降低、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高等。

惡性心包積液的成因與胸腔積液類(lèi)似。因心包填塞導(dǎo)致肺水腫、心臟泵血功能障礙，患者也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。

醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)協(xié)助患者改善呼吸困難癥狀發(fā)揮的作用尚有不足。由于呼吸困難的表現(xiàn)是多方面的，因此其管理應(yīng)包括身體策略、心理策略和藥物策略，需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力。

雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹

雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹通常是由于膈神經(jīng)局部受侵犯或全身神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，臨床上并不常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為仰臥位漸進(jìn)性呼吸困難的癥狀，可通過(guò)肺功能檢查、膈神經(jīng)刺激檢查、測(cè)定站立和臥位時(shí)的潮氣量以及跨膈壓等手段確定該診斷。

貧血

貧血在腫瘤患者中很常見(jiàn)，如果已經(jīng)有臨床癥狀，會(huì)對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，呼吸困難就是貧血的重要臨床表現(xiàn)之一。

腫瘤患者極易出現(xiàn)貧血，其主要原因有：急、慢性失血、鐵利用障礙性貧血、腫瘤侵及骨髓致造血功能障礙、放療后骨髓纖維化、化療藥物損傷骨髓造血功能、腎性貧血等。

心理因素

雖然患者呼吸困難癥狀的核心是生理上的異常，但心理因素在其中也起到極其重要的作用。腫瘤患者由于疾病導(dǎo)致其機(jī)體和社會(huì)功能發(fā)生急劇變化，因此極易發(fā)生焦慮、抑郁、缺乏幸福感、害怕死亡和孤獨(dú)等心理問(wèn)題。這些心理問(wèn)題常常會(huì)伴隨呼吸困難的發(fā)生，并與呼吸困難具有明確的相關(guān)性。當(dāng)這些心理問(wèn)題不能夠得以妥善處理時(shí)，呼吸困難發(fā)生的頻率和程度都會(huì)有所增加。

治療

醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)協(xié)助患者改善呼吸困難癥狀發(fā)揮的作用尚有不足。由于呼吸困難的表現(xiàn)是多方面的，因此其管

理應(yīng)包括身體策略、心理策略和藥物策略，需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力。

茶堿類(lèi)藥物

茶堿類(lèi)藥物是一類(lèi)平喘的傳統(tǒng)藥物，常見(jiàn)的有：氨茶堿、二羥丙茶堿、膽茶堿、茶堿乙醇胺和思普菲林等。這類(lèi)藥物通過(guò)抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶（pde）起到舒張支氣管、抗炎、增強(qiáng)膈肌力量、增強(qiáng)低氧呼吸驅(qū)動(dòng)、抵抗低氧呼吸抑制等作用，從而改善患者呼吸困難的癥狀，目前廣泛應(yīng)用于臨床。

阿片類(lèi)藥物

將阿片類(lèi)藥物推薦用于腫瘤患者呼吸困難癥狀的緩解已經(jīng)被普遍認(rèn)可，經(jīng)口或腸外途徑給藥都可以，其中嗎啡是最常使用的藥物。我們?cè)谂R床上對(duì)于呼吸困難的患者經(jīng)常使用口服或皮下注射嗎啡，大部分患者呼吸困難的癥狀都能得到明顯改善。

糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素能夠抑制呼吸道的炎癥反應(yīng)及炎癥因子的釋放，口服、注射及霧化吸入對(duì)于改善呼吸困難的癥狀均有明顯療效，但同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

苯二氮卓類(lèi)

苯二氮卓類(lèi)藥物能夠通過(guò)增強(qiáng)γ-氨基丁酸（gaba）能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應(yīng)，增強(qiáng)gaba與其受體相結(jié)合的作用，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠的作用。由于呼吸困難與焦慮相關(guān)，所以使用苯二氮卓類(lèi)藥物能夠減輕呼吸困難患者的焦慮，松弛肌肉，進(jìn)而減輕呼吸困難的癥狀。由于苯二氮卓類(lèi)藥物口服吸收迅速，并經(jīng)肝腸循環(huán)代謝，因此霧化吸入苯二氮卓類(lèi)不推薦用于治療腫瘤患者的呼吸困難。

異丙嗪

異丙嗪能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷組胺h1受體而產(chǎn)生抗組胺作用，能對(duì)抗組胺所致的毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其通透性，緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息，較鹽酸苯海拉明作用強(qiáng)而持久。因較易進(jìn)入腦組織，故有明顯的鎮(zhèn)靜作用。當(dāng)不能應(yīng)用阿片類(lèi)時(shí)口服異丙嗪也可作為二線用藥或與阿片類(lèi)聯(lián)用。

利尿劑

目前已經(jīng)有一些研究嘗試使用霧化吸入呋塞米治療腫瘤相關(guān)呼吸困難。雖然有少數(shù)小規(guī)模研究認(rèn)為，霧化吸入呋塞米可能會(huì)改善終末期肺癌患者的呼吸困難癥狀，但仍需要謹(jǐn)慎應(yīng)用該手段。

β受體阻滯劑

腫瘤患者呼吸困難可能部分與心肌耗氧增加有關(guān)。β受體阻滯劑通過(guò)抑制腎上腺素能受體，可減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量。

胸腔和心包穿刺

胸腔和心包穿刺術(shù)能在較快的時(shí)間內(nèi)減少積液量，緩解患者呼吸困難的癥狀，但同時(shí)也會(huì)丟失大量蛋白質(zhì)等，因此是否對(duì)胸腔積液、心包積液的腫瘤患者進(jìn)行穿刺來(lái)緩解癥狀需要進(jìn)一步討論。

氧氣治療

很難確定哪些癌癥晚期伴呼吸困難的患者會(huì)從氧療中獲益。氧療可能會(huì)導(dǎo)致心理依賴，患者和家庭生活質(zhì)量變差，甚至可能對(duì)慢性呼吸功能障礙的患者不利，因此不作為常規(guī)治療。如果患者要求，必須在評(píng)估氧療的獲益有效性時(shí)才能應(yīng)用。

抗生素治療

由于腫瘤患者免疫力低下，且常需要到醫(yī)院就診或住院治療，因此極易發(fā)生肺部感染。對(duì)于合并肺部感染尤其是伴有粒細(xì)胞缺乏癥的患者，可根據(jù)病情需要經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，并留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行降階梯治療，調(diào)整抗生素的應(yīng)用。但減少癌癥患者院內(nèi)肺部感染的有效方法是減少危險(xiǎn)因素，早期診斷，及時(shí)治療。

提高血紅蛋白治療

貧血可使患者產(chǎn)生呼吸困難、疲乏等癥狀，因此提高血紅蛋白水平可改善上述癥狀，包括紅系造血刺激劑（esa）、輸血、補(bǔ)鐵、葉酸和維生素b12等造血原料。但使用前應(yīng)充分考慮到上述治療可能帶來(lái)的負(fù)面影響，且有大量研究結(jié)果表明輸血并不能夠改善腫瘤患者的預(yù)后。

心理治療及其他方法

心理壓力對(duì)于腫瘤進(jìn)展和生活質(zhì)量的影響近年來(lái)越來(lái)越多地受到重視。腫瘤患者的呼吸困難與疲乏、焦慮、抑郁、幸福感明顯相關(guān)，這些通過(guò)心理治療都能夠得到一定程度的緩解，從而降低呼吸困難的程度及發(fā)生的頻率。

有研究表明對(duì)癌癥晚期伴呼吸困難的患者使用塞塔腦波（theta）音樂(lè)進(jìn)行意象引導(dǎo)，90%的患者表現(xiàn)有效。

呼吸困難是一種感覺(jué)極為不適，嚴(yán)重影響腫瘤患者生理、心理機(jī)能的臨床癥狀，會(huì)導(dǎo)致患者及其家庭生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降。通過(guò)以上治療方法，可在一定程度上緩解患者的癥狀，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心和希望，提高患者對(duì)治療的依從性，改善生活質(zhì)量。