遺傳性血管性水腫（HAE）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，全球患病率約為五萬(wàn)分之一。早在2018年5月22日，遺傳性血管性水腫就已經(jīng)被列入了《第一批罕見(jiàn)病目錄》當(dāng)中。但由于許多臨床醫(yī)生和患者對(duì)遺傳性血管性水腫知之甚少，至今HAE的診斷率和治療率仍非常低。

而最近，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中山三院”）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合北京協(xié)和醫(yī)院成功救治了一名年輕的HAE病人，給未來(lái)同行診治遺傳性血管性水腫帶來(lái)相當(dāng)珍貴的借鑒意義。為了讓更多大眾了解遺傳性血管性水腫這種罕見(jiàn)疾病的相關(guān)知識(shí)，提高社會(huì)大眾及臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)知，幫助HAE患者及早確診、少走彎路，中山三院針就此次救治案例召開(kāi)了線上交流會(huì)議，來(lái)自耳鼻咽喉頭頸外科的楊欽泰教授、皮膚科的馮佩英教授以及兒科的陳壯桂教授等出席了此次會(huì)議，并在會(huì)議期間接受了家庭醫(yī)生在線編輯的采訪。

多次與死神擦肩而過(guò)，小伙輾轉(zhuǎn)多地尋醫(yī)卻無(wú)果

2022年09月21日下午，中山三院楊欽泰教授的門診來(lái)了一位特殊的患者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史后，楊教授了解到該名患者早在2年前就開(kāi)始出現(xiàn)左手不明原因的腫脹，起初外院擬診“食物過(guò)敏”予以對(duì)癥處理可緩解，但病情一直反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)頭面部高度水腫而變形。更可怕的是，患者頭面部水腫時(shí)可伴發(fā)呼吸困難，幸好被急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，經(jīng)氣管插管而挽回生命。此后，小伙輾轉(zhuǎn)省內(nèi)多家醫(yī)院求醫(yī)，但卻一直無(wú)法得到確切診斷，自然也無(wú)法獲得正確的治療方案，漏診錯(cuò)診更是導(dǎo)致患者承受了許多不必要的痛苦。在最后一次搶救時(shí)，患者被采取了緊急氣管切開(kāi)，此后患者長(zhǎng)期佩戴氣管套管生活，這給他的精神心理造成了極大的負(fù)擔(dān)，也因此無(wú)法重返社會(huì)正常工作。

在詳細(xì)了解病史后，楊教授初步考慮該患者可能患了一種罕見(jiàn)且致命性的疾?。骸斑z傳性血管性水腫”。為了明確診斷，對(duì)患者及父母進(jìn)行了相關(guān)的血清學(xué)檢查和基因?qū)W檢查，最終患者被明確診斷為 “遺傳性血管性水腫”（HAE），其突變基因遺傳于母親。

啟動(dòng)多醫(yī)院協(xié)診模式，中山三院多學(xué)科專家助力患者重獲新生

為了對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，尋找誘發(fā)本病的主要原因，明確“拔管”的指征，保障“拔管”的安全性，以及為后續(xù)生活擬定保駕護(hù)航的措施，楊教授啟動(dòng)了多醫(yī)院協(xié)診（MHT）的遠(yuǎn)程會(huì)診，特地邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)遺傳性血管性水腫診治最權(quán)威的專家—北京協(xié)和醫(yī)院過(guò)敏科的支玉香教授，與我院過(guò)敏科核心專家（耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、皮膚科、呼吸科、消化科、中醫(yī)科）一起為該患者擬定完整的診療方案。

經(jīng)過(guò)MHT會(huì)診，全面評(píng)估患者病情，專家們?yōu)榛颊呙鞔_圍手術(shù)期和后續(xù)預(yù)防管理方案，并制定了急性發(fā)作（隨身攜帶艾替班特）、短期預(yù)防（輸注凍干新鮮血漿）、長(zhǎng)期預(yù)防（口服達(dá)那唑）治療方案。叮囑患者日常注意避免本病常見(jiàn)誘發(fā)因素，例如輕微外傷、手術(shù)或拔牙、情緒壓力、氣道感染等。

圖1：MHT會(huì)診（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院過(guò)敏科）

按照MHT會(huì)診方案，患者會(huì)在手術(shù)室麻醉科密切監(jiān)護(hù)下耳鼻咽喉頭頸外科團(tuán)隊(duì)行氣管造口閉合術(shù)，手術(shù)過(guò)程十分順利，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，整個(gè)住院期間并未出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，順利出院。

圖2：耳鼻咽喉頭頸外科、過(guò)敏科和麻醉科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成功為患者“拔管”

圖3：患者康復(fù)出院，贈(zèng)送錦旗以表謝意

為什么遺傳性血管性水腫誤診率這么高？

中山三院陳壯桂教授接受家庭醫(yī)生在線采訪時(shí)表示，早期遺傳性血管性水腫（HAE）臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的皮膚和黏膜下水腫，以四肢、顏面、生殖器、消化道及呼吸道水腫最為常見(jiàn)，并且腫脹可能從身體的一個(gè)位置開(kāi)始，然后擴(kuò)散到另一個(gè)位置。

由于罕見(jiàn)，不少醫(yī)生和患者對(duì)HAE疾病的認(rèn)知度低，加之每個(gè)患者臨床表現(xiàn)不一，有些癥狀表現(xiàn)與其它身體疾病相似，不少遺傳性血管性水腫（HAE）常被誤診誤治。“比如，臉部腫脹是遺傳性血管性水腫發(fā)作的最明顯跡象之一，患者在嘴唇發(fā)炎發(fā)腫的情況下，說(shuō)話、吃飯或喝水都變得困難，但將近55.7%的HAE患者會(huì)被誤診為過(guò)敏性血管性水腫。也有25%的遺傳性血管性水腫患者在發(fā)作前或發(fā)作時(shí)出現(xiàn)不癢的、有斑點(diǎn)的紅色皮疹，而這些皮疹的出現(xiàn)很可能導(dǎo)致HAE被當(dāng)做皮膚疾病進(jìn)行診治；如果是消化道水腫，則表現(xiàn)為劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，而這些癥狀與闌尾炎和腸易激綜合征相似，容易導(dǎo)致誤診，致使患者經(jīng)歷不必要的腹部手術(shù)。此外有約23.2%的患者會(huì)被誤診為其他疾病，如膽道疾病、消化潰瘍等?！瘪T佩英教授在線上交流會(huì)議中補(bǔ)充道。

值得注意的是，在HAE臨床表現(xiàn)中，發(fā)作在喉部水腫是最危險(xiǎn)的類型，腫脹會(huì)阻塞喉嚨，導(dǎo)致氣道關(guān)閉，患者出現(xiàn)呼吸不暢，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者窒息而死。盡管水腫發(fā)作具有自限性，但在中國(guó)超一半以上的遺傳性血管性水腫患者會(huì)經(jīng)歷這種類型的發(fā)作。研究顯示，如果不進(jìn)行治療，喉部水腫發(fā)作的死亡風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)40%。HAE如同一枚定時(shí)炸彈，因此，如果患者出現(xiàn)喉部水腫，應(yīng)盡快到就近醫(yī)院就診，在醫(yī)務(wù)人員的密切監(jiān)護(hù)下確保生命安全。

如何診治遺傳性血管性水腫？

HAE易誤診、延誤診斷情況嚴(yán)重，當(dāng)務(wù)之急是提高HAE診斷率。目前我國(guó)HAE患者從發(fā)病到明確診斷平均約13年，有喉水腫的患者延遲診斷時(shí)間更長(zhǎng)，由此楊欽泰教授建議，出現(xiàn)以下任意1項(xiàng)的患者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院過(guò)敏科等科室行C1-脂酶抑制物（C1-INH）功能和濃度水平檢查：

① 反復(fù)發(fā)作累及頭面部、四肢、生殖器、喉頭水腫等部位（水腫持續(xù)1-4天，不治療也可自行緩解），并且使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等治療無(wú)效；

② 既往出現(xiàn)過(guò)不明原因腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀（急診或住院治療后約3-7天緩解）；

③ 有家族史表現(xiàn)； 如果家族里面有人攜帶HAE基因，但沒(méi)發(fā)病，一般會(huì)比較難診斷。但如果家族中有人確診HAE，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行家族篩查，實(shí)現(xiàn)早診早治。

④ 補(bǔ)體C4水平顯著下降（<0.1g/L）；

不過(guò)，如果不幸確診HAE，患者也無(wú)需過(guò)于恐慌。目前遺傳性血管性水腫可以用藥物來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期治療，把其當(dāng)作是一種慢性病治療，如同高血壓一樣，需要終身服藥。只是隨著病情的好轉(zhuǎn)，服用藥物量會(huì)有所控制，并且患者康復(fù)后需要定期復(fù)查。

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