廣東省心研所所長(zhǎng)吳書林教授在接受家庭醫(yī)生在線采訪

抗凝治療遠(yuǎn)離腦中風(fēng)威脅

中國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年升高，其中一個(gè)重要原因，就與房顫患者對(duì)所患疾病了解有限，尤其對(duì)潛伏在房顫背后危害性極大的腦卒中這只“猛虎”，存在認(rèn)知盲點(diǎn)。2015年6月6日是第三個(gè)“中國(guó)房顫日”，專家指出，可以通過(guò)“6問(wèn)”來(lái)認(rèn)清房顫真面目，提高房顫患者對(duì)于腦卒中的預(yù)防意識(shí)?！翱鼓委熓墙档头款澔颊咧酗L(fēng)發(fā)生率、死亡率的直接措施，也是房顫患者的首要治療策略?！奔彝メt(yī)生在線就房顫的發(fā)生、危害以及防治等問(wèn)題采訪了廣東省心研所所長(zhǎng)吳書林教授等專家。

一問(wèn)：心悸、心慌是病嗎？

心悸、心慌可能是房顫初期的主要癥狀，需警惕！

房顫，通俗來(lái)說(shuō)就是心房顫抖。正常的心臟是有規(guī)律地跳動(dòng)，“顫”就是心房跳得不規(guī)律了，兩個(gè)心房不工作了。原先心房、心室需要共同完成的任務(wù)，只能由心室單獨(dú)完成。

房顫患者的心房就像生了“抖抖病”，每分鐘顫動(dòng)的頻率高達(dá)300次—600次。這種極不協(xié)調(diào)的“亂顫”，會(huì)使心房喪失有效的收縮，導(dǎo)致心悸、眩暈、暈厥、氣短、胸悶等癥狀。

專家提醒，房顫有一定的隱匿性，當(dāng)發(fā)生心慌、心悸等疑似癥狀，需及早到醫(yī)院做個(gè)心電圖，就能確診是否有房顫。

二問(wèn)：房顫是老年人才要擔(dān)心的事？

錯(cuò)！

有數(shù)據(jù)顯示，40歲及以上人群中，有將近1/4的人在一生中會(huì)發(fā)生房顫。過(guò)往，房顫大軍以老年人為主，可近年來(lái)，門診上中青年患者并不鮮見(jiàn)，尤其是高節(jié)奏工作狀態(tài)的白領(lǐng)人群，更容易中招。

“抽煙、酗酒、熬夜、加班等不良因素，不斷加重年輕人的心臟負(fù)擔(dān)，誘使房顫提前發(fā)生?！睂＜抑赋觯星嗄耆藨?yīng)該養(yǎng)成良好的生活節(jié)奏和習(xí)慣，適當(dāng)減輕工作壓力，調(diào)整飲食習(xí)慣，定期體檢。

三問(wèn)：房顫是小事嗎？

房顫無(wú)小事！

專家指出，當(dāng)心房顫動(dòng)時(shí)，心房收縮功能減弱，心房中的血液會(huì)淤滯在心房，會(huì)形成血栓。如果血栓隨血液進(jìn)入腦部血管，就很容易堵塞在血管狹窄處，阻斷腦部供血，就會(huì)導(dǎo)致腦卒中，即人們常說(shuō)的“中風(fēng)”。

房顫是腦卒中這頭“猛虎”的誘餌，會(huì)將腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)提高5倍，且房顫相關(guān)性卒中會(huì)比其他病因引起的卒中危害更嚴(yán)重，致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高。據(jù)調(diào)查，房顫引發(fā)的中風(fēng)30天內(nèi)的死亡率可達(dá)25%，一年內(nèi)死亡率則高達(dá)50%；中風(fēng)急性期致殘率高達(dá)73%；中風(fēng)第一年累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá) 6.9%。所以，得了房顫一定要有預(yù)防中風(fēng)的意識(shí)，減少中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)和危害。

四問(wèn)：房顫引發(fā)的腦卒中能預(yù)防嗎？

《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》指出，抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施。

談到預(yù)防血栓形成，不少人以為阿司匹林是“首選”。但事實(shí)上，阿司匹林是抗血小板藥，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓效果較好?！岸款潓?dǎo)致的血栓主要是凝血因子在起作用，阿司匹林的預(yù)防效果有限?！缎姆款潉?dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》更推薦像華法林、達(dá)比加群酯這類作用于凝血因子的口服抗凝藥物。”專家說(shuō)。

五問(wèn)：什么樣的抗凝藥管用？

幾十年來(lái)，臨床上常用的傳統(tǒng)抗凝藥是華法林，價(jià)格很便宜。但它有諸多不足：每個(gè)患者對(duì)藥物的反應(yīng)都可能不一樣，需要不斷調(diào)整劑量；受食物、藥物影響大；患者需頻繁去醫(yī)院抽血監(jiān)測(cè)，非常不便。此外，如果劑量調(diào)整不好，可能不能達(dá)到預(yù)防中風(fēng)的效果或增加出血幾率。用藥麻煩，使得華法林在我國(guó)的使用率很低。

“隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展，也出現(xiàn)了一類新型口服抗凝藥，代表的有達(dá)比加群酯等，在預(yù)防腦中風(fēng)的效果比華法林更優(yōu)，也更安全，而且無(wú)需頻繁驗(yàn)血監(jiān)測(cè)，使患者更容易堅(jiān)持治療?！睂＜抑赋觯叭蚺R床研究結(jié)果顯示達(dá)比加群酯用于非瓣膜性房顫預(yù)防中風(fēng)方面的療效和安全性均優(yōu)于華法林，尤其在在亞洲人群中的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)的更為優(yōu)秀。希望這樣的藥能夠盡早納入醫(yī)保，讓更多房顫患者能用上?！?/p>

六問(wèn)：選服抗凝藥需注意哪些事項(xiàng)？

吳所長(zhǎng)請(qǐng)家庭醫(yī)生在線提醒患者，在選擇房顫抗凝藥時(shí)應(yīng)注重的是所選擇的抗凝藥對(duì)缺血性腦中風(fēng)的預(yù)防效果是不是好，藥物能否持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定地保護(hù)房顫患者免于中風(fēng)威脅，以及它的安全性，不要只圖一天一次用藥方便。服用抗凝藥時(shí)可采取一些小技巧，如以整杯水服下、與食物同時(shí)服用等，以減少和消除消化不良，胃腸道不適癥狀的發(fā)生。

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專家還就關(guān)于房顫的問(wèn)題回答了家庭醫(yī)生在線

什么是房顫

房顫是心房顫動(dòng)的簡(jiǎn)稱相對(duì)健康人竇性心律時(shí)心房協(xié)調(diào)、規(guī)律的收縮與舒張，房顫時(shí)心房各部位呈現(xiàn)出一種快而不規(guī)則的電活動(dòng)，導(dǎo)致心跳不規(guī)律并持續(xù)顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。隨著年齡漸長(zhǎng)，房顫的幾率亦相對(duì)提高，在四十歲或以上人士當(dāng)中，有四分之一人一生中會(huì)患上心房顫動(dòng)。當(dāng)心跳頻率過(guò)快，房顫患者有機(jī)會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、心悸、胸痛、昏眩等情況

2房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素：

年齡：隨著年齡增加房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，80歲以上人群發(fā)生率超過(guò)1%。

心臟疾?。喊ㄐ募」Ｋ馈⒊溲孕牧λソ摺昴げ『托呐K手術(shù)

高血壓：病程長(zhǎng)，特別是當(dāng)降壓治療不充分時(shí)

甲狀腺疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)使房顫風(fēng)險(xiǎn)增加3倍

低氧血癥相關(guān)情況：包括慢性阻塞性肺病及睡眠呼吸暫停

過(guò)量飲酒

房顫家族史等

房顫時(shí)臨床癥狀：房顫時(shí)心跳快而不規(guī)律，這導(dǎo)致心悸感，同時(shí)可能出現(xiàn)氣促、胸痛眩暈、個(gè)別人出現(xiàn)猝死，尤其是在合并有預(yù)激綜合征患者等癥狀，具體包括：急促且不規(guī)律的心跳、胸悶、冒冷汗、心悸、氣促、頭暈、虛弱等。值得大家注意是：部分患者也可能沒(méi)有明顯的癥狀，這就導(dǎo)致這種疾病不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而不斷惡化，有的患者出現(xiàn)心衰或中風(fēng)至醫(yī)院做心電圖后才檢出房顫。

房顫發(fā)病率高，是否有年輕化的趨勢(shì)？現(xiàn)代都市人，生活節(jié)奏快，工作壓力大、飲食不規(guī)律，是不是更容易導(dǎo)致房顫的發(fā)?。糠款澋幕疾÷拾殡S年齡的增長(zhǎng)而增加，近年來(lái)房顫有年輕化的趨勢(shì)。

抽煙、酗酒、熬夜、加班等不良生活方式加重了年輕人心臟的負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)房顫的發(fā)生。

健康的飲食和良好的生活方式是保障健康心臟的基礎(chǔ)。

房顫在中國(guó)的發(fā)病率高嗎？在中國(guó)有多少房顫患者？

流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)年齡標(biāo)化的房顫患病率為0.77%，基于2010年的人口普查數(shù)據(jù)，中國(guó)房顫患者約526萬(wàn)。隨著中國(guó)老齡化的進(jìn)展，我相信這個(gè)人群會(huì)越來(lái)越多。

關(guān)于房顫導(dǎo)致的卒中

卒中是房顫患者面臨的最大威脅。

房顫是缺血性卒中的主要病因之一。據(jù)估計(jì)15%的卒中可歸因于房顫。房顫患者的卒中發(fā)生率較無(wú)房顫者增加近5倍。房顫相關(guān)卒中較非房顫患者致殘率明顯增高、致死率增高119%和復(fù)發(fā)率增高61%。

房顫患者一定會(huì)引發(fā)中風(fēng)嗎？

房顫可能導(dǎo)致多種不良后果，最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是引發(fā)中風(fēng)。

有研究顯示，在所有中風(fēng)病例中有15%是由房顫引起的，非瓣膜性房顫患者的中風(fēng)發(fā)生率比無(wú)房顫者高出近5倍，有二尖瓣狹窄兼房顫患者可高出17倍。

中國(guó)房顫住院病例多中心對(duì)照研究結(jié)果顯示，住院病人房顫的卒中患者約占五分之一，且有明顯隨年齡增加趨勢(shì)。

哪些因素會(huì)使房顫患者發(fā)生中風(fēng)？

房顫患者可以利用簡(jiǎn)便易用的CHA2DS2-VASc評(píng)分中的指標(biāo)來(lái)判斷是否具有中風(fēng)的高危因素。指標(biāo)如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈硬化性疾病等。

吸煙、酗酒等一些不良生活習(xí)慣也會(huì)是房顫患者引發(fā)中風(fēng)。所以建議房顫患者在生活中要戒煙，限制飲酒，避免食用含有咖啡因的飲料、食物、藥物，諸如茶、咖啡、可樂(lè)等。

房顫病人一旦出現(xiàn)中風(fēng)，致死和重度致殘率高達(dá)60%。。

身邊確實(shí)發(fā)生很多這樣的例子：一個(gè)老人平時(shí)身體沒(méi)有多大毛病，也沒(méi)有什么征兆，突然有一天就中風(fēng)了，而且沒(méi)幾天就去世了。中風(fēng)癥狀這么不明顯，那我們?cè)撛趺丛缰?，怎么預(yù)防呢？

由于房顫的初期癥狀不易察覺(jué)，有的房顫心室率偏慢的患者從初發(fā)時(shí)的輕微癥狀到嚴(yán)重發(fā)病可能會(huì)持續(xù)十年的時(shí)間，的確很難察覺(jué)。

日常生活中應(yīng)警惕：心悸、眩暈和暈厥、上樓或快步行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難和昏眩等房顫的典型癥狀，特別是50歲以上的中老年人，如果出現(xiàn)上述癥狀，需盡快到醫(yī)院排查。

建議房顫高危人群，應(yīng)經(jīng)常主動(dòng)做一些常規(guī)心臟檢查，如心電圖和心臟B超等。

總體原則為：日常做好預(yù)防，一旦產(chǎn)生房顫苗頭，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、規(guī)范治療。

關(guān)于抗凝治療相關(guān)問(wèn)題：

是不是所有的房顫患者都需要進(jìn)行抗凝治療？

積極治療是預(yù)防房顫相關(guān)性卒中的首要措施， 2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過(guò)適當(dāng)?shù)目鼓委熯M(jìn)行預(yù)防，因此抗凝治療是預(yù)防和降低房顫相關(guān)中風(fēng)發(fā)病率的關(guān)鍵。

我國(guó)首部《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》明確指出，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分的心房顫動(dòng)患者，卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，若無(wú)禁忌證，應(yīng)積極進(jìn)行抗凝治療。CHA2DS2-VASc評(píng)分具體為：

CHA2DS2-VASc評(píng)分中，0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。分?jǐn)?shù)越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。

據(jù)了解，臨床上有許多醫(yī)生擔(dān)心出血而不抗凝，應(yīng)如何看待抗凝獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系？

眾所周知，任何抗凝藥物治療均會(huì)伴有出血風(fēng)險(xiǎn)，必須就患者所伴有的卒中風(fēng)險(xiǎn)對(duì)此加以權(quán)衡。

üRELY®研究顯示，即使是在沒(méi)有逆轉(zhuǎn)抗凝效果的藥物的情況下，泰畢全®150mg的治療方案在除了胃腸道出血之外的其他出血事件（大出血、致命性出血、危及生命的出血和顱內(nèi)出血）的發(fā)生率方面均在數(shù)值上低于華法林治療方案。

根據(jù)不久前我國(guó)發(fā)布的首部《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》，只要遵照相關(guān)指南原則，正確掌握藥物的使用方法和注意事項(xiàng)，房顫患者抗凝治療的獲益遠(yuǎn)大于發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)使用CHADS2、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)衡量不同患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，并科學(xué)地制定治療策略。

不接受科學(xué)、積極的抗凝治療策略，患者出現(xiàn)卒中后反而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，應(yīng)找到那些導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，采取措施避免出血。

目前房顫卒中預(yù)防方面的藥物都有哪些？各自有什么特點(diǎn)？

以往的房顫卒中預(yù)防藥物選擇極少，主要是華法林。

經(jīng)典老藥華法林本身存在諸多“短板”，如治療窗窄，在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整藥物劑量，可能與多種食物、藥物相互作用等，存在很大的局限性，使用很不方便。

部分患者在使用阿司匹林，而新的歐美指南，包括最近更新的ESC指南都將阿司匹林在房顫的卒中預(yù)防的地位進(jìn)一步下降，認(rèn)為沒(méi)有明確的抗栓作用。

現(xiàn)在新型口服抗凝藥物的出現(xiàn)，為醫(yī)生和患者提供了新的治療策略選擇。與傳統(tǒng)口服藥物相比，新型口服抗凝藥物具有良好的療效與安全性；無(wú)需定期抗凝監(jiān)測(cè)；無(wú)食物相互作用、藥物相互作用少。比如：新型口服抗凝藥達(dá)比加群150mg可以進(jìn)一步降低房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)35%，有研究數(shù)據(jù)顯示，在亞洲人群中可以進(jìn)一步下降房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)55%。

選服抗凝藥需注意哪些事項(xiàng)？

我們?cè)谶x擇房顫抗凝藥時(shí)應(yīng)注重的是所選擇的抗凝藥對(duì)缺血性中風(fēng)的預(yù)防效果是不是好，藥物能否持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定地保護(hù)房顫患者免于中風(fēng)威脅以及它的安全性。不要只圖一天一次用藥方便。服用抗凝藥時(shí)可采取一些小技巧，如以整杯水服下、與食物同時(shí)服用等，以減少和消除消化不良，胃腸道不適癥狀的發(fā)生。同時(shí)也要注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：

1、未經(jīng)醫(yī)生允許，不得自行停藥或更改劑量。請(qǐng)按照醫(yī)生處方的劑量服用。

2、不應(yīng)隨意服用其他抗栓藥物（如阿司匹林）或活血化瘀類中藥。

3、在因其他疾病而就診或計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作或外科手術(shù)時(shí)（包括牙科手術(shù)），應(yīng)提前告知醫(yī)生正在服用抗凝藥。

4、警惕出血癥狀：一旦出現(xiàn)牙齦異常出血、皮膚淤斑以及身體其他部位出血等，請(qǐng)及時(shí)就診。

5、指南提示中度腎功能損害的患者（30 mL/min <CrCl < 50 mL/min）應(yīng)使用小劑量的新型口服抗凝藥物（如：110mg的達(dá)比加群），所有的新型口服抗凝藥物都禁用于重度腎功能損害的患者（CrCl < 30 mL/min），而在老年患者中（> 75歲）或有腎功能不全的患者中，應(yīng)至少每年評(píng)估一次腎功能治療期間，如果有可能導(dǎo)致腎功能減退的臨床情況發(fā)生，應(yīng)該重新評(píng)估腎功能（如脫水，感染，急性心衰，某些合并用藥等）。

6、因?yàn)槔ド嘲嗍切枰ㄟ^(guò)肝藥酶的代謝，禁忌用于肝功能Child A級(jí)以下的患者，而達(dá)比加群沒(méi)有這個(gè)限制。

如果服用華法林進(jìn)行卒中預(yù)防治療：必須定期監(jiān)測(cè)靜脈血INR值來(lái)調(diào)整劑量，確保INR在有效范圍。多種常用藥物或中成藥都可能影響華法林抗凝效果，勿擅自增減。飲食需有規(guī)律，避免食物構(gòu)成較大變化。

相對(duì)而言：服用新型口服抗凝藥物，如：達(dá)比加群的患者，則方便很多，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)、也無(wú)需擔(dān)心食物的相互作用。

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一、華法林存在藥物食物相互作用 飲食尤需小心控制

傳統(tǒng)抗凝藥華法林臨床使用存在諸多“短板”，最突出的問(wèn)題是，容易與藥物和食物發(fā)生相互作用。服用者需小心控制每日三餐的飲食，遵從醫(yī)生、藥劑師及營(yíng)養(yǎng)師的飲食及服藥建議。

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