21歲的小羅92公斤，伯基特淋巴瘤，治療強度大。由于他體脂偏高，化療藥物容易在脂肪組織中蓄積、清除延遲，出現(xiàn)了急性腎損傷。

中山大學(xué)腫瘤防治中心血液腫瘤科團隊全程規(guī)范監(jiān)測血藥濃度，第一時間發(fā)現(xiàn)藥物蓄積引起急性腎損傷的趨勢，緊急轉(zhuǎn)入ICU。重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤科、藥學(xué)部迅速組成聯(lián)合救治團隊，一邊“解毒”一邊“保腎”，打響了一場為生命兜底的“腎臟保衛(wèi)戰(zhàn)”。

幾個月后，他不僅腎功能完全恢復(fù)，還順利完成了后續(xù)化療，復(fù)查提示腫瘤完全緩解，這意味著影像學(xué)上已看不到活躍的腫瘤病灶。

高危淋巴瘤化療遇上“攔路虎”

2025年底，小羅被確診為伯基特淋巴瘤（IVE期，高危），這是一種進展極快的高度侵襲性淋巴瘤，治療強度大。為了防止腫瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，治療團隊為他制定了包含大劑量甲氨蝶呤（MTX）的化療方案。

甲氨蝶呤是淋巴瘤、白血病等腫瘤治療中的“利器”，能穿透血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮殺瘤作用，是許多治療方案中的關(guān)鍵組成部分。但它的“脾氣”也很特殊——主要靠腎臟代謝和排泄，如果排泄不暢，藥物就會在體內(nèi)蓄積，引發(fā)嚴重毒性反應(yīng)。即便水化、堿化、血藥濃度監(jiān)測等預(yù)防措施全部到位，仍有少數(shù)患者會因藥物排泄延遲突發(fā)急性腎損傷。

因此，每次用藥之后，醫(yī)生都會按規(guī)范在固定時間點監(jiān)測血藥濃度，確認藥物是否正在按預(yù)期排出體外。這是保障用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。小羅所在的血液腫瘤科團隊也一直嚴格遵循這一規(guī)范。

意外還是發(fā)生了。因為前期化療引起了重度骨髓抑制，這次大劑量甲氨蝶呤的給藥已經(jīng)被迫推遲。用藥后24小時的監(jiān)測結(jié)果顯示：甲氨蝶呤血藥濃度203μmol/L——是警戒線的20倍以上。48小時后依然超出安全值8倍以上。

緊接著，血肌酐、血尿酸開始爬升，出現(xiàn)急性腎損傷?？谇火つひ惭杆贊€，疼得連水都難以下咽。

情況很棘手：藥物靠腎臟排，腎臟被藥物傷了就排得更慢，排得越慢，藥物積得越多——這是一個必須盡快打斷的惡性循環(huán)。

ICU里的四條戰(zhàn)線：一邊“解毒”一邊“保腎”

血液腫瘤科團隊在規(guī)律監(jiān)測中第一時間發(fā)現(xiàn)問題，請重癥醫(yī)學(xué)科會診，小羅隨即轉(zhuǎn)入ICU。

重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤科、藥學(xué)部迅速組成聯(lián)合救治團隊。目標很清晰：一是盡快加速甲氨蝶呤的清除，二是保護腎功能，給后續(xù)的化療留住機會。

在重癥醫(yī)學(xué)科汪道峰副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，救治分成四條戰(zhàn)線同時推進——

第一條戰(zhàn)線：解毒

亞葉酸鈣是甲氨蝶呤的"解藥"，但劑量必須跟著血藥濃度走：濃度高，足量頂上去；濃度降，階梯減下來。團隊還為小羅配制了亞葉酸鈣漱口液，每天多次含漱，直接"拯救"他潰爛的口腔黏膜。

第二條戰(zhàn)線：清除

考慮到小羅體重92公斤、體脂高，藥物容易在脂肪組織里"藏起來"緩慢釋放，團隊果斷早期啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）——簡單說，就是用床旁的機器24小時不停地把血液里的甲氨蝶呤“濾”出去。因為他骨髓抑制重、出血風險高，抗凝方案也專門做了調(diào)整，用局部枸櫞酸替代全身肝素，把風險壓到最低。

床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），24小時持續(xù)清除血液中的甲氨蝶呤

第三條戰(zhàn)線：支持與監(jiān)護

水化、堿化尿液貫穿全程，防止藥物在腎小管里結(jié)晶"添堵"；抗感染、營養(yǎng)支持一樣不落；臨床藥師定期查房，解讀血藥濃度、調(diào)整解救劑量，還把與甲氨蝶呤排泄存在相互影響的逐一排查——凡是可能拖慢排泄的或者有腎毒性的，全部停用或替換。

第四條戰(zhàn)線：銜接

血液腫瘤科團隊每天到ICU聯(lián)合查房，一邊盯著淋巴瘤病情，一邊提前籌劃：腎功能恢復(fù)到什么程度，下一程化療什么時候接、怎么接。

四條戰(zhàn)線跑起來之后，化驗單上的數(shù)字開始下降。第4天，甲氨蝶呤降到0.33μmol/L，回到安全線以內(nèi)，CRRT順利撤機。血肌酐一天天回落，口腔的潰瘍面慢慢收口。很快，小羅病情好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)回了血液腫瘤科普通病房。

復(fù)查顯示：腫瘤完全緩解

出院之后的隨訪顯示，小羅的腎功能一直穩(wěn)定，沒有留下慢性損傷。因為腎臟保護得好，他的抗癌治療沒有“斷檔”——身體恢復(fù)后，血液腫瘤科團隊為他接上了后續(xù)化療。

前不久復(fù)查PET-CT：腫瘤完全緩解。

不久前，小羅和家人把錦旗送到重癥醫(yī)學(xué)科，堅持要親手交到葉寶奎醫(yī)生和醫(yī)護團隊手里。錦旗上寫著十六個字：“妙術(shù)扶腎，起危回生；仁心護航，抗癌前行。”

“不少人覺得，腫瘤患者一旦病重住進ICU，就是走到頭了。其實恰恰相反——隨著抗腫瘤治療手段的進步，很多危重并發(fā)癥是可防、可治、可逆的?！敝匕Y醫(yī)學(xué)科葉寶奎醫(yī)生介紹，只要識別得早、支持得對，腎功能可以完全恢復(fù)，患者也能重新回到抗腫瘤治療的軌道上。腫瘤重癥救治的意義，不只是“把人救回來”，更是“把抗癌治療的機會留下來”。

醫(yī)生同時提醒，隨著化療、靶向、免疫治療越來越廣泛，藥物相關(guān)腎損傷已成為抗腫瘤治療被迫中斷的常見原因之一。腫瘤腎臟病學(xué)科團隊做的就是這樣一件事：懂腫瘤的方案，也懂腎臟的“脾氣”，在毒性襲來時保住器官功能，給后續(xù)治療留住條件。

小羅從發(fā)現(xiàn)問題到完全緩解的三個月，是重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤科、藥學(xué)部多學(xué)科協(xié)作的一次具體實踐，也是“保生命、護器官、助抗癌”這句話的一次兌現(xiàn)。

【相關(guān)科普】

為什么同樣用藥，有的人反應(yīng)這么重？

借小羅的故事，血液腫瘤科王維達副主任醫(yī)師向大家介紹了幾個關(guān)于甲氨蝶呤用藥的常識：

為什么非用不可？

甲氨蝶呤是淋巴瘤、白血病、骨肉瘤等腫瘤治療的重要藥物，能進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，預(yù)防和治療腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移，是許多治療方案中的關(guān)鍵組成部分。

為什么會有人“中毒”？

甲氨蝶呤主要靠腎臟排泄，排得慢就會在體內(nèi)蓄積。肥胖、骨髓抑制、喝水不夠、合用某些“拖后腿”的藥（如部分退燒止痛藥、胃藥、抗生素），都會抬高風險。“上次化療沒事”和“基因檢測正?！?，都不能替代每次用藥后的血藥監(jiān)測。

用藥期間，患者和家屬能做什么？

● 按醫(yī)囑足量飲水、輸液，配合記錄每天的尿量；

● 按時抽血查血藥濃度和腎功能，別嫌麻煩；

● 不要自行加用任何藥物——想吃任何藥，先問醫(yī)生；

● 口腔潰瘍加重、尿量明顯減少、水腫、惡心嘔吐，第一時間告訴醫(yī)護人員。

應(yīng)該怎么辦？

關(guān)鍵在“早”。及時用亞葉酸鈣解救，必要時進行血液凈化，多數(shù)人的腎功能可以完全恢復(fù)，后續(xù)化療通常也能接上。真正危險的，是發(fā)現(xiàn)晚、處理晚——這正是每個環(huán)節(jié)規(guī)范監(jiān)測的意義。

后來補做的葉酸代謝基因檢測顯示，小羅并沒有先天的高危突變，他的“中毒”，主要和肥胖、骨髓抑制這些臨床因素有關(guān)。

文：中山大學(xué)腫瘤防治中心葉寶奎 

醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：中山大學(xué)腫瘤防治中心李歡副主任醫(yī)師 、梁洋主任醫(yī)師 、劉韜主任藥師