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阻塞性肺氣腫(obstructive pulmonary emphysema)是指終末細支氣管遠端氣囊腔(包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的持久性膨脹、擴大，伴氣腔壁結(jié)構(gòu)破壞而無明顯纖維化為病理特征的一種疾病。多由長期吸煙、大氣污染、吸入有害化學物質(zhì)和粉塵以及慢性反復呼吸道感染等誘發(fā)慢性支氣管炎，進一步發(fā)展為本病。

阻塞性肺氣腫的發(fā)病機理尚未完全清楚。一般認為與氣道阻塞及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有關(guān)。吸煙、感染、大氣污染等引起細支氣管炎，炎癥性充血、水腫、滲出、增生及氣道反應(yīng)性亢進引起了氣道狹窄或阻塞。吸氣時胸腔呈負壓，細支氣管擴張，空氣進入肺泡;呼氣時胸腔正壓，細支氣管管腔縮小，空氣稽留，肺泡內(nèi)壓不斷升高，導致肺泡過度膨脹或破裂。蛋白酶-蛋白酶抑制物平衡失調(diào)學說是肺氣腫現(xiàn)代認識的基礎(chǔ)。抗胰蛋白酶(它是血漿中主要的蛋白酶抑制劑，對白細胞彈性蛋白酶有強烈的抑制作用)遺傳性缺乏癥患者易患肺氣腫等都是該學說有力的佐證。與肺氣腫形成有關(guān)的蛋白酶，如絲氨酸蛋白酶系(主要有白細胞彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、蛋白酶3)、金屬蛋白酶、巰基蛋白酶等，它們主要來自炎性細胞，如中性粒細胞、單核細胞與巨噬細胞，它們可以破壞彈力纖維，也能引起實驗性肺氣腫。正常情況下它們與蛋白酶抑制物，如來自血漿的α1抗胰蛋白酶、來自局部的抗白細胞蛋白酶(ALP)、分泌性白細胞蛋白酶抑制物(SLPI)、金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)等，保持著良好的平衡。吸煙導致彈性蛋白酶活性升高和抗蛋白酶活性抑制;炎癥使得炎癥細胞周圍微小空間內(nèi)的蛋白酶-蛋白酶抑制物平衡失調(diào);α1抗胰蛋白酶遺傳性缺乏，使得肺泡和細支氣管壁的彈力纖維被破壞，發(fā)生肺氣腫。
(1)控制呼吸道感染：肺氣腫合并輕、中度呼吸道感染的病原菌多為肺炎球菌、嗜血流感桿菌、卡他布拉漢菌和金黃葡萄球菌;重癥常以G-桿菌為主。一旦發(fā)生感染，應(yīng)早期、足量使用敏感的抗生素，療程也需適當延長。輕、中度呼吸道感染多以口服抗生素為主。作為試驗性治療可選用羧芐西林(羧氨芐西林)、新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類抗生素和第一、二代頭孢類抗生素。療程一般為5～10天。重度呼吸道感染以靜脈給予抗生素為主?？上冗x用二、三代頭孢類抗生素、氟喹諾酮類抗生素，試驗性治療3～5天，以后則根據(jù)痰菌學和藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。在老年肺氣腫合并重度呼吸道感染中，厭氧菌和真菌感染的比例比較高，應(yīng)高度警惕。厭氧菌感染可先選用替硝唑、克林霉素(氯林可霉素)或第三代頭孢類抗生素。真菌感染(絕大多數(shù)是白色念珠菌)可選用氟康唑，每次口服100mg，2次/d，療程至少2周。老年人的腎功能隨增齡而明顯減退，故主要經(jīng)腎排泄或明顯腎毒性的抗生素，如氨基糖甙類等應(yīng)慎用，必要用時應(yīng)適當減量。
(2)祛痰：臨床上通常應(yīng)用的藥物是祛痰藥和黏液溶解藥。前者多通過刺激胃黏膜反射性增加呼吸道分泌，使痰變稀而易于咳出;后者是直接裂解黏性成分，降低痰液黏稠度而易咳出。氨溴索(沐舒痰,mucosolvan)可以調(diào)節(jié)、平衡黏液腺與漿液腺的分泌功能，增加漿液分泌使痰液變稀;刺激改善纖毛運動，促進排痰;刺激肺表面活性物質(zhì)形成，減少黏液對終末氣道的黏附，防止黏液形成團塊而易于流動，防止終末氣道的塌陷，保持小氣道通暢;不僅能起到很好的祛痰作用，而且還能提高病灶中抗生素的濃度，是一個比較理想的祛痰藥，每天劑量60mg。霧化吸入也可以使呼吸道分泌物稀釋，使痰液易于咳出。
(3)解痙平喘：老年肺氣腫患者經(jīng)常合并有慢性支氣管炎，它們所引起的氣流阻塞是進行性的，可能伴有氣道高反應(yīng)性，部分表現(xiàn)是可逆的。使用解痙平喘藥可以改善氣流阻塞。臨床常用的解痙平喘藥為β2-腎上腺素能受體激動藥、抗膽堿能藥、茶堿類及皮質(zhì)激素。β2-腎上腺素能受體激動藥、抗膽堿能藥應(yīng)以吸入為主。老年患者因β受體敏感性下降，使用β2-腎上腺素能受體激動藥的效果往往不甚理想。目前臨床上常用的抗膽堿能藥是異丙托溴銨(溴化異丙托品)，該藥吸入后5min起效，
30～90min達高峰，持續(xù)作用時間4～6h，不易吸收，局部應(yīng)用十分安全。嚴重發(fā)作可選用氨茶堿靜脈滴注，最好采用血清濃度監(jiān)控維持其血清濃度在10～12μg/ml，伴有夜間支氣管痙攣者可采用茶堿控釋或緩釋劑。糖皮質(zhì)激素的口服或靜脈給藥，通常僅短期用于伴有喘息的慢性支氣管炎急性發(fā)作或嚴重呼吸衰竭之際。部分老年肺氣腫患者伴發(fā)有腎上腺皮質(zhì)功能減退，長期給予“生理劑量”的皮質(zhì)激素(如地塞米松0.375mg或潑尼松2.5mg每天或隔天1次)常有助于癥狀的控制和減少發(fā)作次數(shù);還有一些沒有腎上腺皮質(zhì)功能減退征象的肺氣腫患者，長期使用激素也可以改善癥狀。但老年患者長時間使用皮質(zhì)激素不良反應(yīng)甚多，應(yīng)慎重，必要時最好采用定量霧化吸入給藥。
(4)改善缺氧：加重期肺氣腫患者都有不同程度的缺氧，以低流量持續(xù)給氧為好。重癥肺氣腫患者都有二氧化碳潴留的趨勢，呼吸中樞對二氧化碳敏感性下降，缺氧是惟一的呼吸中樞激動藥，高濃度給氧或企求“完全”糾正缺氧將可能誘發(fā)呼吸衰竭。此時應(yīng)進行機械通氣，在沒有機械通氣的情況下也可以試用高頻噴射給氧+呼吸興奮藥。
(5)營養(yǎng)支持和維持水-電解質(zhì)平衡：老年肺氣腫患者食納差又往往合并有營養(yǎng)不良，它不僅損害了機體的免疫功能，也損害了呼吸肌功能。所以，靜脈補充熱量和氨基酸、蛋白質(zhì)是十分必要的。加重期的肺氣腫患者常合并有水-電解質(zhì)平衡紊亂，應(yīng)及時予以糾正。
(6)其他嚴重合并癥的防治：老年肺氣腫患者常常合并心-肺功能衰竭、氣胸、肺栓塞等，它們使病情急劇惡化，甚至危及生命，應(yīng)及時予以搶救。