一、腎動脈狹窄的病因：

①大動脈炎：國內(nèi)腎動脈狹窄最常見的病因。病變累及動脈全層，以中膜最重；腎動脈病變多位于腎動脈開口部或近段，呈向心性局限縮窄，亦可呈串珠狀狹窄和擴(kuò)張并存，側(cè)枝循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性，近90%病例在30歲以下。

②動脈粥樣硬化：為國外最常見病因，在我國占第二位。老年男性多見，狹窄多位于腎動脈開口處（2cm內(nèi)）多發(fā)，多累及雙側(cè)。

③纖維肌結(jié)構(gòu)不良：腎動脈狹窄主要發(fā)生于中1/3-遠(yuǎn)1/3段，常延及分支。青年多發(fā)，女多于男?？芍饕址竷?nèi)、中或外膜。

④術(shù)后狹窄：主要見于腎移植術(shù)后，多由排斥反應(yīng)所致。

二、腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)：

①年齡一般小于30歲或大于50歲，30歲以下者占78%。

②長期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速，呈惡性高血壓癥狀。

③上腹部血管雜音，2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音，音調(diào)高，呈連續(xù)性。

三、腎動脈狹窄造影表現(xiàn)：

①腎動脈狹窄或閉塞：大動脈炎及動脈粥樣硬化所致狹窄多位于腎動脈根部，距腎動脈開口處及近1/3段，而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠(yuǎn)段，可累及分支。

②窄后擴(kuò)張：常見于重度局限狹窄，多呈梭形擴(kuò)張。

③動脈瘤形成：可呈梭狀或串珠狀，串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。

④側(cè)枝循環(huán)形成：一般起于腎包膜動脈、腰動脈、輸尿管動脈等。

⑤在上述基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影延遲、淺淡，腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別，后者腎動脈常顯示除腎動脈開口大小正常外，腎動脈干普遍萎縮變細(xì)。

四、腎動脈狹窄的治療：

腎動脈狹窄引起本病傳統(tǒng)上以外科治療為主，主要治療手段為患腎切除，腎自體移植和體外腎血管顯微修復(fù)術(shù)。介入治療采用腎動脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和體外腎動脈支架植入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全簡便和效果好等優(yōu)點(diǎn)，是治療腎血管性高血壓首選方法。

五、腎動脈狹窄介入治療的適應(yīng)證：

各種原因，如動脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、多發(fā)性大動脈炎

等導(dǎo)致的腎動脈狹窄并高血壓均首選腎動脈球囊導(dǎo)管成形術(shù)（PTRA）。常規(guī)PTRA術(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者、腎動脈開口處狹窄者、腎動脈PTRA后出現(xiàn)內(nèi)膜損傷者等適用于血管內(nèi)支架植入術(shù)。對腎移植術(shù)后的腎動脈狹窄，則一般采用PTRA（圖10-2-05），必要時亦可進(jìn)行血管內(nèi)支架植入術(shù)。

六、腎動脈球囊導(dǎo)管成形術(shù)和支架植入術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：

①一般選用經(jīng)股動脈入路，可完成大多數(shù)PTRA和腎動脈支架植入術(shù)。當(dāng)腎動脈明顯向足側(cè)走行時，可選用單鉤導(dǎo)管或Simons導(dǎo)管插入。球囊導(dǎo)管通過困難時，可改用上入路（腋動脈），可使技術(shù)成功率大大提高。

②導(dǎo)管和導(dǎo)絲，特別是球囊導(dǎo)管和支架放送系統(tǒng)能否通過狹窄或閉塞段是技術(shù)成功的關(guān)鍵。除上述入路的選擇外，選用優(yōu)良器材十分重要。應(yīng)必備錐形頭導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、超硬超長交換導(dǎo)絲，對于腹主動脈明顯紆曲者應(yīng)采用超長金屬鞘（40～50cm，8F）或8F導(dǎo)引導(dǎo)管。

腎動脈閉塞者，先用適形造影導(dǎo)管插至其近端，然后用超滑導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，“擠”過閉塞段后再跟進(jìn)錐形頭導(dǎo)管。

③球囊大小的選擇，可根據(jù)造影片上測量腎動脈狹窄段近端的管徑，來選擇擴(kuò)張球囊的直徑，一般球囊直徑應(yīng)與其相等或稍大1mm。

④對腎動脈起始部狹窄，由于無法正確測量管腔內(nèi)直徑，可選用6mm的球囊預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張后動脈壓差改變及造影復(fù)查情況考慮是否換用較大球囊繼續(xù)擴(kuò)張。

⑤送球囊導(dǎo)管入腎動脈時，導(dǎo)絲頭端應(yīng)放置于腎動脈大分支內(nèi)并拉直，使位于狹窄部的導(dǎo)絲段有足夠的支撐力。

⑥當(dāng)需要放置內(nèi)支架時，應(yīng)選擇與相應(yīng)腎動脈直徑相等或稍大1mm的支架，其長度則應(yīng)能完全覆蓋狹窄段及其兩端5mm。對腎動脈開口部狹窄者，支架進(jìn)入腹主動脈以不超過2mm為宜。

⑦支架釋放前的定位十分重要?？刹捎脴?biāo)記法，即根據(jù)骨性或體表人工標(biāo)記來確定狹窄的部位，主要用于腎動脈近端1/3以遠(yuǎn)的支架置入，較方便。其缺點(diǎn)為超硬導(dǎo)絲送入后可使腎動脈直走行產(chǎn)生變化，不慎時可以發(fā)生錯置。支架釋放定位的另一方法為造影法，即當(dāng)支架送至預(yù)定的位置后，通過位于其開口部導(dǎo)引管或長鞘或另置入一豬尾導(dǎo)管注入造影劑，使腹主動脈和腎動脈顯影，并觀察支架近端標(biāo)志，確定其位置是否正確。必要時加以調(diào)整后再造影觀察。此法的定位準(zhǔn)確率高于前者，特別適用于腎動脈開口部狹窄的支架植入。