大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)，亞太人群血壓水平與心血管危險呈線性正相關，隨著血壓水平升高，心血管危險呈倍數(shù)放大。因此，控制高血壓是預防心血管危險的關鍵，其中控制II/III級高血壓患者的心血管獲益最大。

中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心 蔣雄京

盡管目前可供高血壓患者選擇的降壓藥很多，但在接受規(guī)范降壓治療的患者中仍有約10%的患者血壓不能達標，臨床上稱這類高血壓為頑固性高血壓，一般定義為：在生活方式改善的基礎上規(guī)律服用3種足量的不同作用機制的降壓藥物，其中之一為利尿劑，但血壓仍不能達標。頑固性高血壓是高血壓治療中最難達標的人群，患者往往心血管并發(fā)癥多、預后差，亟需采取更合理有力的措施將血壓控制到比較安全的水平。至今關于頑固性高血壓的治療一直專注于降壓藥物阻斷各種可能導致血壓升高的機制，包括使用低劑量螺內(nèi)酯作為四線治療。然而這些措施仍難以解決部分頑固性高血壓。近年來，經(jīng)皮導管為基礎的腎神經(jīng)消融術（RDN）為頑固性高血壓患者帶來了新希望。其基本原理是通過插入腎動脈的射頻導管釋放能量，透過腎動脈的內(nèi)、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達到降低腎交感神經(jīng)活性，阻斷交感神經(jīng)過度興奮在維持高血壓尤其是頑固性高血壓中起作用。

一項原理證明研究（Symplicity HTN-1）以及隨后進行隨機療效研究（Symplicity HTN-2）已經(jīng)證實了Symplicity導管（美敦力公司）去腎神經(jīng)降低診室血壓的效果。目前該產(chǎn)品在亞非歐部分國家、澳大利亞和加拿大已上市，但尚未被美國和中國批準。自2010年發(fā)表了Symplicity HTN-2試驗結果后，新聞媒體、醫(yī)學界、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)及廣大高血壓患者對這項技術的未來充滿期待。自Symplicity系統(tǒng)推出以來，歐洲現(xiàn)有4種不同的新系統(tǒng)，全球范圍內(nèi)其他的系統(tǒng)尚在研發(fā)之中。有薈萃研究表明自2000年 至2012年6月，在MEDLINE和 the Cochrane Library上共搜集到RDN治療頑固性高血壓 19個研究，包括683例病人（不包括參加一個以上研究的患者）。其中，2個隨機對照試驗，4個病例對照研究，13個病例系列總結。所有這些研究均報告RDN對大部分的頑固性高血壓患者有降壓療效，對腎功能無不良影響。RDN技術進入臨床研究已近五年，雖然全球已積累上千例的治療病例，但由于證據(jù)仍有限，動態(tài)血壓監(jiān)測的降壓效果相對不那么明顯，仍缺乏長期的療效和安全性數(shù)據(jù)，降低血壓是否意味著可降低心血管或腎臟事件尚不明了，臨床醫(yī)師和患者在對這項技術充滿期待的同時，也有許多疑問和擔心。RDN使用的增加促使ESH于2012年發(fā)表了立場聲明，通過對臨床證據(jù)進行回顧，制定了適于接受RDN的入選標準。專家提醒，在獲得更多臨床數(shù)據(jù)之前，RDN應該只用于頑固性高血壓患者，并由高血壓專科進行慎重選擇。

目前RDN的適用對象應限于下列四種情況： ①足量且合理應用3種或以上，包括利尿劑在內(nèi)的不同作用機制的降壓藥物（無臨床禁忌時使用醛固酮拮抗劑），經(jīng)過幾個月的規(guī)范治療，診室收縮壓≥160 mm Hg，如合并2型糖尿病者收縮壓≥150 mm Hg。同時經(jīng)24小時動態(tài)血壓或家庭自測血壓確定高血壓的診斷，排除白大衣高血壓。②難治性高血壓的診斷是由三級或有高血壓?？频尼t(yī)院及有資質的高血壓?？漆t(yī)生確定的。③通過全面的病史詢問和臨床檢查，評價心、腎、血管的結構與功能，充分排除繼發(fā)性高血壓、假性難治性高血壓（血壓測量因素、患者服藥順從性差、服用升壓藥物等）。④估算腎小球濾過率≥45ml/（min·1.73），CT或MRA確定腎動脈主干直徑≥4 mm并且長度≥20 mm。以下兩種情況經(jīng)詳細評估和專科會診，必要時也可考慮RDN： ①患者對于某些降壓藥物存在真正不耐受，高血壓?？漆t(yī)生確定這種不耐受不是由于患者本身的神經(jīng)精神因素或醫(yī)患溝通不良所致。②合并可逆的高血壓危險因素，如肥胖、過量飲酒、睡眠呼吸暫停、高鈉鹽攝入等，應先行改變這些可控制的危險因素?？刂七@些因素后血壓仍不能達標，或無法控制這些因素者。

需要指出的是，測壓方法不當、藥物使用不合理、患者對藥物不能耐受、治療依從性差、白大衣高血壓等均可引起“假性頑固性高血壓”，造成誤診。為避免以上影響因素，診斷頑固性高血壓前排除“假性頑固性高血壓”至關重要。治療依從性差是假性頑固性高血壓的一個主要原因。有研究顯示，新診斷為高血壓的患者中將近40%在接受治療的第1年內(nèi)中斷了降壓藥物治療，隨訪5-10年，少于40%的患者仍堅持處方用藥。藥物降壓療效、安全性、是否服用方便等因素都將影響治療依從性。頑固性高血壓是我國高血壓治療工作中無法回避的一大挑戰(zhàn)，RDN為頑固性高血壓在藥物治療外提供了新的希望，但首先要確認真正的頑固性高血壓，這是臨床合理應用RDN，避免濫用的第一道防線。

那么在現(xiàn)實臨床上到底有多少比例的頑固性高血壓患者可能受益于RDN？Azizi等報告了2011年期間在巴黎EUROPEEN Georges Pompidou醫(yī)院血管醫(yī)學和高血壓中心住院至少1天的所有連續(xù)患者的醫(yī)療記錄。1034名（年齡18-79歲、高血壓、完整醫(yī)院評估、住院≥1天）中200名患者符合ESH頑固性高血壓標準。113例患者因繼發(fā)性高血壓被排除，只有87人（43.5%）確定為原發(fā)性頑固性高血壓。對這一組患者，用RDN的ESH入選標準，只有15例頑固性高血壓（17.2%）完全適合接受腎臟去神經(jīng)支配。這一研究表明，按目前的標準，即使是在高血壓專科醫(yī)院，該方法也僅限于高度選擇的小部分頑固性高血壓患者。因此，基于這一研究估計，適合RDN的患者在高血壓人群中不到2%[6]。一個20余萬例新診斷為高血壓的回顧性隊列研究也發(fā)現(xiàn)，在18月的隨訪中，達到頑固性高血壓診斷標準的患者約2%。

2011年以來，國內(nèi)部分醫(yī)療單位也采用該技術對一些難治性高血壓的患者進行了治療，并陸續(xù)開展了相關的研究工作。中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心率先在國內(nèi)開展了RDN手術，用腎動脈專用射頻消融導管治療頑固性高血壓，并為此啟動了二項多中心前瞻性臨床研究，總計要入組約200余例頑固性高血壓患者，我們歡迎有條件的單位參與研究或推薦患者，為我國的RDN臨床研究作出自己的貢獻。為規(guī)范國內(nèi)開展RDN治療難治性高血壓的研究工作，防止無序開展，中國高血壓聯(lián)盟組織相關領域的專家討論，并于2012年底開始組織專家撰寫關于RDN在我國治療難治性高血壓的立場與建議，將于近期發(fā)布。其要點如下：1。行政主管部門應規(guī)范RDN的開展：首先，要組織或授權相關學術組織，協(xié)調在我國相關條件具備的一些大的醫(yī)學中心先開展RDN的臨床研究，建立統(tǒng)一、共享、強制性的登記系統(tǒng)，確保篩選病例的嚴謹性及高質量的隨訪。其次，強制要求開展RDN的醫(yī)院有評估難治性高血壓的合格專業(yè)團隊和核心實驗室，RDN治療的操作應由有導管操作資質和有經(jīng)驗醫(yī)生實施。2。難治性高血壓應在具有高血壓專業(yè)篩查能力的醫(yī)院以及有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生的診斷評估后，按照2010年中國高血壓防治指南以及難治性高血壓診斷和治療中國專家共識的篩查條件確定為真性難治性高血壓，對有適應癥的患者在高血壓專家和介入性專家的共同討論下方可推薦RDN治療。3。實施RDN技術的醫(yī)院應具有介入治療準入資質。采用的RDN設備和導管，應通過國家相關管理機構認證批準。4。醫(yī)療行政部門應出臺相關文件規(guī)范RDN的合理臨床研究和應用，鼓勵原創(chuàng)的新型RDN設備的研發(fā)和臨床研究，杜絕盲目開展過度治療的行為，最大程度保證臨床研究的嚴謹和患者的安全。鼓勵我國在RDN的臨床研究和應用上作出自己的特色與成績，同時企業(yè)界與學術界相互配合，確保研究的高質量進行。

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