穩(wěn)定性心絞痛病人的初期診治工作非常重要，這不言而喻。但初期診治后的隨訪工作的重要性也應(yīng)受到高度重視，因?yàn)?，適時(shí)有效地隨訪是診治全過程的一部分，是提高病人生活質(zhì)量的良好方法。ACC/AHAA/ACP-ASIM指南專家委員會(huì)“在慢性穩(wěn)定性心絞痛病人的診治指南”中專題論述了穩(wěn)定性心絞痛病人的隨訪問題，為臨床工作提供了重要指導(dǎo)。

穩(wěn)定性心絞痛病人的隨訪包括癥狀監(jiān)視和抗心絞痛治療監(jiān)視，建議隨訪時(shí)可行（但不是必須）如下檢查超聲心動(dòng)圖，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心肌核素顯像及冠狀動(dòng)脈造影。它還根據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)和專家委員會(huì)中專家的觀點(diǎn)將穩(wěn)定性心絞痛分為I、Ⅱ、Ⅲ類。

I類指：有證據(jù)或總體觀點(diǎn)支持一個(gè)穩(wěn)定的方法或治療是有用和有效的。

Ⅱ類指：有矛盾的證據(jù)或不同的觀點(diǎn)支持某一方法或治療是有用和有效的。

Ⅱ類a：證據(jù)或觀點(diǎn)更多地支持有用和有效。

Ⅱ類b：證據(jù)或觀點(diǎn)更少地支持有用和有效。

Ⅲ類指：有證據(jù)和/或總體觀點(diǎn)支持穩(wěn)定的方法或治療是無用或無效的，且在某些病例可能是有害的。

盡管已經(jīng)有抗血小板治療、抗缺血治療、血管重建及降低危險(xiǎn)因素對(duì)穩(wěn)定性心絞痛病人健康狀況有影響的證據(jù)，但還沒見到對(duì)穩(wěn)定性心絞痛病人隨訪結(jié)果有功效的特別戰(zhàn)略，因此，以下所推薦的指南是基于指南專家委員會(huì)成員的共識(shí)而非已發(fā)表的證據(jù)。

I類：

1、有新發(fā)或正在惡化的慢性心力衰竭證據(jù)的病人行胸部X線檢查。

2、有新近發(fā)生的心力衰竭或正在惡化的慢性心力衰竭和病史上或心電圖支持的心肌梗塞者預(yù)行介入檢查，指征的病人進(jìn)行左室射血分?jǐn)?shù)檢查和評(píng)估室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)。

3、有新發(fā)或正在惡化的心臟瓣膜疾病證據(jù)的病人行心臟超聲檢查。

4、未行過血管重建治療、臨床狀況有明顯變化、能夠運(yùn)動(dòng)、心電圖也無下面第5條所列的各項(xiàng)異常的病人行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

5、未行過血管重建治療、臨床狀況有明顯變化、不能運(yùn)動(dòng)或心電圖有如下任一項(xiàng)異常的病人行負(fù)荷核素成像檢查。

a、預(yù)激綜合征（WPW）。

b、室內(nèi)起搏心律。

c、休息時(shí)ST的壓低大于lmm。

d、完全左束支傳導(dǎo)阻滯。

6、臨床狀況有明顯變化和在最初評(píng)估時(shí)因平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果模棱兩可或中度危險(xiǎn)者行負(fù)荷核素成像檢查。

7、臨床狀況有明顯變化的已做過血管重建治療的病人行負(fù)荷核素成像檢查。

8、經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限的病人行冠狀動(dòng)脈造影。

Ⅱ類b

臨床狀況沒有變化、能夠運(yùn)動(dòng)、沒有上面第5條中所列的各項(xiàng)心電圖異常而估計(jì)年死亡率>1%的病人行每年一次的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

Ⅲ類

1、心電圖正常，沒有心梗病史，沒有慢性心衰證據(jù)的病人行心臟超聲或核素成像檢查以評(píng)估其左室射血分?jǐn)?shù)和室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)。

2、臨床狀況無變化而以下任一方法做出的最初估計(jì)年死亡率≤1%的病人在3年內(nèi)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)復(fù)查。

A、Duke運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分示低危

B、Duke運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分示低危伴核素成像檢查陰性

C、左室功能和冠狀動(dòng)脈造影均正常

D、左室功能正常和無意義的冠狀動(dòng)脈疾病

3、臨床狀況無變化、休息心電圖正常、未正在服用地高辛、能運(yùn)動(dòng)、最初評(píng)估時(shí)因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果摸棱兩可或中度危險(xiǎn)而又不需行負(fù)荷核素成像檢查的病人行負(fù)荷核素成像檢查。

4、臨床狀況無變化、重復(fù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或負(fù)荷核素成像檢查也無變化，最初評(píng)估為無意義的冠狀動(dòng)脈造影檢查。

以下病人在上述隨訪指南中沒有涉及

1、曾患過心肌梗塞而無癥狀的病人應(yīng)根據(jù)急性心肌梗塞指南進(jìn)行評(píng)估。

2、曾患邊b肌梗塞且在其后30天內(nèi)出現(xiàn)胸痛的病人應(yīng)按急性心梗指南進(jìn)行評(píng)估。

3、對(duì)患有急性心肌梗塞且在其后30天外出現(xiàn)胸痛的病人應(yīng)給予初次評(píng)估和治療建議。

4、接受PTCA或CABG血管重建治療后無癥狀的病人或6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心絞痛的病人均應(yīng)按PTCA或CABG指南隨訪。

指南還指出，隨訪正在接受穩(wěn)定性心絞痛治療的病人時(shí)，以下五個(gè)問題必須要問：

1、上次隨訪后病人的體力活動(dòng)水平下降了嗎？

2、上次隨訪后，病人心絞痛的發(fā)作頻率更頻了嗎？程度更重了嗎？如果癥狀加重了或病人為了避免誘發(fā)心絞痛而減少體力活動(dòng)，那么，應(yīng)根據(jù)不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛指南對(duì)病人做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和治療。

3、病人對(duì)治療的耐受好嗎？

4、病人在改變危險(xiǎn)因素和提高對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)方面有怎樣的進(jìn)步。

5、病人新發(fā)其他疾病了嗎？已知的其他疾病使心絞痛加重了嗎？

隨訪頻率和方法

指南提出，治療成功的穩(wěn)定性心絞痛病人應(yīng)4—12個(gè)月得到一次隨訪評(píng)估，不推薦更精確的隨訪間期，因?yàn)楹芏嘁蛩赜绊戨S訪周期。在治療的第一年，建議每4-6個(gè)月隨訪一次，一年后，如果病情穩(wěn)定或電話交談可靠，建議每一年隨訪一次，或在心絞痛出現(xiàn)加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)隨診。如果和醫(yī)生間有很好的交流，且每次隨訪時(shí)有關(guān)的問題都能被涉及，那么，病人的隨訪診治可由他的全科醫(yī)生和心臟專家交替來完成。對(duì)那些臨床狀況有變化和治療等方面需要更多支持的病人要經(jīng)常隨訪。

隨訪時(shí)的病史

提倡很隨便的問候語“你很好吧！”，因?yàn)檫@一問候可以發(fā)現(xiàn)很多重要的問題。病人的一般狀況和與健康有關(guān)的生活質(zhì)量這些可以揭示影響心絞痛的額外問題。例如，體重下降可以表示情緒低落或患有甲亢，個(gè)人經(jīng)濟(jì)困難可降低購藥能力而導(dǎo)致心絞痛發(fā)生。

隨便問候后要進(jìn)行專業(yè)方面的詢問，如心絞痛發(fā)作頻度及嚴(yán)重程度等。如心絞痛發(fā)生惡化，則應(yīng)根據(jù)有關(guān)的指南對(duì)其進(jìn)行再評(píng)估。詳細(xì)詢問病人體力活動(dòng)水平是非常重要的，因?yàn)槿コ伢w力活動(dòng)就可以使心絞痛得以穩(wěn)定。如果病人對(duì)病史的表述不可靠，還應(yīng)對(duì)其家屬等人進(jìn)行詢問。

所采集的病史還應(yīng)包括抗心絞痛和抗血小板治療對(duì)心絞痛緩解的效果，應(yīng)問其心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，誘發(fā)和緩解心絞痛有關(guān)情況，有無藥物副作用，最后還要評(píng)估病人堅(jiān)持藥物治療的情況。

病史還需問及可改變的危險(xiǎn)因素控制情況，如吸煙者戒煙了嗎？肥胖者減肥了嗎？等等。能夠誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作的其他疾病也要問及，如高血壓病，心律失常和焦慮等。

隨訪時(shí)的體檢

指南認(rèn)為醫(yī)生的體檢應(yīng)由病人的病史所定，但每個(gè)病人都應(yīng)查體重，血壓和脈搏。應(yīng)注意其頸靜脈壓和波形，頸動(dòng)脈搏動(dòng)幅度及雜音。肺部注意噦音，喘鳴和呼吸音降低等。心臟注意心尖搏動(dòng)位置，有無奔馬律和雜音，檢查發(fā)現(xiàn)與上次結(jié)果有無差別。外周血管注意其搏動(dòng)和雜音。腹部注意肝大小，肝頸靜脈回流征和有無可提示為腹主動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)性包塊，有無新發(fā)生的或加重的外周浮腫等。

隨訪時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查

葡萄糖：指南支持美國糖尿病聯(lián)合會(huì)的現(xiàn)行建議，用每三年測定一次空腹血糖的方法篩選尚不知有糖尿病的病人，用每年測定一次糖化血紅蛋白的方法檢測已知有糖尿病的病人。

膽固醇：指南支持theNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelⅡ建議，開始服用降脂藥物后的6-8周查空腹血測定肝功及膽固醇系列。在治療的第一年內(nèi)，每8~12周復(fù)查一次，以后每4-6個(gè)月復(fù)查一次膽固醇系列。長期的研究表明，不間斷的降脂治療帶來持續(xù)存在的利益。

指南不推薦常規(guī)進(jìn)行血紅蛋白，甲狀腺功能，血清電解質(zhì)，腎功能及氧飽合度的測定，這些檢測只有在病史，體檢等結(jié)果需要時(shí)才進(jìn)行。

隨訪時(shí)的心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

在下列情況下可復(fù)查心電圖：開始或后來使用能影響心臟傳導(dǎo)的藥物時(shí)；心絞痛特點(diǎn)發(fā)生變化時(shí)發(fā)現(xiàn)有心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯時(shí)或其癥狀時(shí)；暈厥時(shí)。沒有證據(jù)表明在病史和體檢沒有發(fā)生變化的情況下常規(guī)定期心電圖檢查是有用的。

盡管在穩(wěn)定性心絞痛病人的隨訪時(shí)普遍使用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但并沒有幾篇文章表明這樣做是有用的。因此，指南指出，根據(jù)所獲得的臨床，非介人性和介人性方面的材料，醫(yī)生應(yīng)能對(duì)病人今后3年內(nèi)的心血管危險(xiǎn)做出一個(gè)評(píng)估。在臨床狀況沒有變化的情況下，年死亡率<1%的低危病人在做出最初評(píng)價(jià)后的3年里無需每年重復(fù)一次平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。這些病人是：Duke運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分示低危者，左室功能正常和冠狀動(dòng)脈造影正常者，左室功能正常及無意義的冠狀動(dòng)脈疾病者。

Duke運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分示低危者這組中包括這樣一類病人，即接受了完全性血管重建PICA治療，冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查未見有意義的再狹窄，但臨床上已有胸痛史大于6個(gè)月者，目前沒有人對(duì)臨床狀況無變化的病人進(jìn)行每年一次的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)研究。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)年死亡率>3%的高危病人可能是用的。這些病人是：左室射血分?jǐn)?shù)<50%且一支或一支以上的主要血管上有有意義的冠狀動(dòng)脈疾病者，尚未接受CABG治療的多支冠狀動(dòng)脈疾病的糖尿病病人。對(duì)那些中等（≥1%≤3%）危險(xiǎn)的病人，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的復(fù)查頻率應(yīng)為1~3年，這主要決定于病人的個(gè)體情況。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或核素顯像檢查時(shí)，其所采用的方案要與最初評(píng)估時(shí)所采取的方案相同，以便正確判斷復(fù)查所得到的結(jié)果。