日前，美國心臟病學會/美國心臟學會心血管疾病一級預防指南（下簡稱“新指南”）更新，相對弱化了阿司匹林的地位，難免讓公眾迷惑，阿司匹林作為心血管一級預防藥物還能用么？應該怎么用？上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉在現(xiàn)場詳細解讀了新指南，我們摘取部分相關內容來解答這些疑問。

更新指南的基礎是美國心血管疾病防控水平不斷提高

多年前的阿司匹林一級預防試驗總體上的結論是獲益大于風險，出血問題也備受關注。歐洲專家一般傾向看重風險，而美國專家更重視預防，所以針對阿司匹林的態(tài)度不同。美國各心臟學會（ACC/AHA）、美國糖尿病學會（ADA）以及其他各種學術組織，甚至包括美國最權威的學術機構——美國預防服務工作組（USPSTF）等都曾多次發(fā)表各種指南或共識，來推進阿司匹林用于不同人群的心血管病一級預防，后來還擴展到預防結直腸癌。

美國長期推薦阿司匹林預防性使用的原因是阿司匹林在降低心血管疾病負擔上發(fā)揮了非常重要的作用。至少在過去幾十年中，美國心血管疾病致死率不斷下降是得益于此的。當時總體人群的心血管預防水平相對較差，沒有服用他汀類降血脂藥物，吸煙率較高，也缺乏新的血壓、血脂管理理念，因此，阿司匹林作用顯著。

在積極推進預防措施，擴大宣傳力度等因素影響下，近期歐美整體心血管風險水平不斷下降，在這個大背景下，一些較新的試驗中阿司匹林在一級預防方面獲益相對減少，而出血風險沒變，這就導致其獲益-風險比不再非常有利，這一點并不令人感到意外。

我國阿司匹林的獲益風險比與歐美國家不同

在我國，心血管疾病防控水平尚無法與美國相比。我國降血脂藥物使用率比美國低很多。例如在ARRIVE研究中，美國糖尿病患者的他汀使用率高達70%。而根據(jù)我國最新流行病學調查，我國糖尿病患者，如果沒有合并高脂血癥，單純糖尿病患者中的他汀使用率是0，沒有一例患者使用他汀。

2019年剛剛發(fā)表的我國大樣本流行病學調查結果顯示：在高危成人人群中，他汀的使用率非常低，不到1%，阿司匹林使用率也只有2%~3%，都非常低，這表明我國一般人群的心血管病一級預防水平還較美國有很大差距。在這樣的情況下，各國人群如果暴露于同樣水平的危險因素下，中國人群所受到的傷害很可能遠遠高于美國和歐洲人群。

因此，在我們尚未做好全面防控工作的情況下，使用阿司匹林的獲益-風險比可能相對歐美國家更好。我國正在修訂自己的阿司匹林一級預防專家共識，很多計劃更新和本次美國新指南不謀而合。那就是

一方面阿司匹林一級預防不能全盤否定；另一方面，要謹慎使用。謹慎使用將會在我國專家共識中進行特別強調，包括70歲以上人群不能用，出血風險增高的人不能用，使用前需要進行醫(yī)患溝通等等。美國指南的推薦內容值得借鑒，為我們把自己的共識寫得更好、更科學、更適應我國情況，又增添了信心。

總之，阿司匹林仍然是一級預防的有效措施之一，這是一種肯定；在臨床實踐中要嚴格掌握適應癥，這是一種謹慎。心血管病一級預防阿司匹林還要使用，但應謹慎使用。

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