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　　㈡ CT

　　CT是現(xiàn)代先進的一種醫(yī)學掃描檢查，它是用X線束對人體某部位或全身進行掃描，透過身體的X線由探測器接收后，經(jīng)一系列數(shù)據(jù)處理和圖像重建才形成我們見到的CT圖像。CT圖像用灰度來反映組織結(jié)構(gòu)的密度。形象地說，CT圖像就是從各個方向?qū)⑷梭w“切”成一層一層的薄片，以供醫(yī)生觀察人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的情況來判斷疾?。▓D5）。

　　圖5.CT掃描成像

　　CT克服了普通X線檢查各種組織結(jié)構(gòu)重疊干擾這一缺點，能使人體深部解剖結(jié)構(gòu)得以清晰顯示，具有很高的密度分辨率，提高了小病灶的檢出率；檢查方便迅速，尤其對急診病人能較快做出診斷，例如一個突發(fā)摔倒后昏迷的患者來就診，一般需行頭部CT平掃檢查以排除腦血管病變（腦出血或腦梗死），因為頭部CT掃描十分迅速，僅需幾分鐘即可完成檢查，對爭取時間搶救病人十分有利（圖6）。那么“CT掃描很快，為何有時診斷報告的書寫需要較久的時間呢？”部分急診患者在我們告知他需要等候半小時才有報告的時候就會有這個疑問。我們知道現(xiàn)在CT掃描重建圖像最薄可達0.5mm，這也是影像科醫(yī)生所說的“薄層圖像”，在薄層圖像上可以看到更細微的結(jié)構(gòu)，更有助于發(fā)現(xiàn)和診斷病灶，但一個部位的薄層圖片有時可高達一兩千張，這就需要影像科醫(yī)生花較多的時間去仔細觀察各個圖像的細節(jié)，因此也需要患者等候較長的時間。

　　圖6.一名摔倒后昏厥的患者，頭顱CT平掃顯示左側(cè)顳葉腦出血。

　　CT圖像是數(shù)字化圖像，可通過計算機后處理軟件進行各種后處理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP，圖7）以及容積再現(xiàn)（VR，圖8、圖9）等等，這些后處理技術(shù)極大地拓寬了CT的應(yīng)用領(lǐng)域，并提高了CT的診斷和臨床應(yīng)用價值。

　　圖7. 最大密度投影成像顯示胃周動脈。

　　圖8. 容積再現(xiàn)顯示胃周動脈、胃周靜脈和胃三者融合圖。

　　圖9.心臟VR成像，可將心臟與胸廓骨質(zhì)立體再現(xiàn)。

　　目前CT檢查的應(yīng)用范圍幾乎涵蓋了全身各系統(tǒng)，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)病變的檢出和診斷具有突出的優(yōu)越性，對心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)以及骨骼系統(tǒng)病變也具有一定的診斷價值。

　　必要時，CT可進行增強掃描，經(jīng)靜脈注射對比劑可增加病灶與正常組織的對比度，顯示病灶的血供強化形式有助于進行鑒別診斷（圖10）。目前CT增強檢查多使用非離子碘對比劑，為了避免患者對碘過敏而出現(xiàn)并發(fā)癥，需要在掃描前半小時行小劑量碘過敏實驗、掃描后觀察半小時才能離開。

　　圖10.肝臟CT掃描，圖A為平掃圖像，圖B為增強掃描動脈期圖像，圖C為增強掃描靜脈期圖像，均示肝左葉巨塊型肝細胞癌，增強掃描呈典型“快進快退”征象，有助于診斷。

　　然而CT檢查的應(yīng)用也是有限度的，首先CT檢查使用的是X線，具有輻射性損傷，這就限制了CT在婦產(chǎn)科領(lǐng)域以及嬰幼兒的應(yīng)用；其次，CT對胃腸道黏膜改變的顯示不敏感，這些病變的檢出仍主要依靠胃腸道造影，但對病變的周圍浸潤及遠處轉(zhuǎn)移則有較高的價值；骨骼系統(tǒng)的病變一般使用普通X線檢查，CT不優(yōu)先應(yīng)用，但CT對骨改變細節(jié)和繼發(fā)的軟組織病變的顯示由于普通X線檢查。

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　?、?MRI

　　如同CT圖像，MRI圖像也是重建的數(shù)字化圖像，能清晰顯示人體深部的解剖結(jié)構(gòu)，但MRI圖像的灰度代表的是組織結(jié)構(gòu)的MR信號強度，反映的是弛豫時間的長短。與CT檢查的單一密度參數(shù)成像不同，MRI檢查有多個成像參數(shù)和多系列成像的特點，因此人體不同組織可有不同的信號強度，同一組織在不同序列上也可具有不同的信號強度而表現(xiàn)為不同的灰度，MRI檢查就是根據(jù)這些灰度進行疾病診斷的。

　　MRI尚有以下諸多特點：MRA（磁共振血管造影）是基于流空現(xiàn)象，不使用對比劑即可使血管及其病變成像（圖11）；MRI還可以使用重T2WI技術(shù)，使富含游離水的器官結(jié)構(gòu)呈高信號而顯影，即磁共振水成像（圖12）；MRI功能成像（fMRI）可提供人體的功能信息，它包括了DWI、PWI和腦活動功能成像；磁共振波譜（MRS）是利用磁共振化學位移現(xiàn)象測定組成物質(zhì)分子成分的一種技術(shù)，也是目前唯一可測的活體組織代謝物的化學成分和含量的檢測方法。

　　圖11.3DTOF法MRA，無需注射對比劑即可顯影顱內(nèi)腦動脈。

　　圖12.MRCP，清晰顯示肝內(nèi)外膽管、胰管。

　　MRI檢查以其多參數(shù)、多序列、多方位成像和高軟組織分辨率等特點以及能夠行MR成像、血管造影、功能成像和波譜成像等獨特的優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于人體各個系統(tǒng)的檢查。MR成像的磁場強度一般不會對人體健康造成損害，是一種無創(chuàng)性的檢查，基本適用于各年齡段人群。它在中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱腦、脊髓的應(yīng)用最具備優(yōu)勢，可清晰顯示腦組織的解剖細節(jié)（圖13），有助于顱內(nèi)病灶的定位、定性診斷，對腦脫髓鞘疾病、腦梗死、腦和脊髓腫瘤、血腫、先天變異等有較高的診斷價值，更由于其無創(chuàng)傷性，使之更易推廣應(yīng)用fMRI，使得腦梗死的早期診斷得以實現(xiàn)。例如：一個頭暈、右側(cè)肢體麻木（早期腦梗死）的患者就診，急診頭顱CT檢查顯示的腦組織可能未見明確異常，再行頭顱MRI檢查，由于MRI的軟組織分辨率高于CT，可早期發(fā)現(xiàn)腦梗死等病變。

　　圖13.正常頭顱M R橫斷圖像，圖A為 T1WI圖像，圖B為T2WI圖像，清晰顯示腦組織解剖細節(jié)。

　　MRI檢查的不足之處：MRI對鈣化不敏感，對于骨骼系統(tǒng)以及胃腸道方面的檢查也有一定的限度；對于呼吸系統(tǒng)病變的顯示和診斷遠不及CT檢查；一些病人體內(nèi)由于有鐵磁性植入物、心臟起搏器或有幽閉恐懼癥等而不能行MRI檢查；此外，MRI檢查時間較長、費用較高，設(shè)備不如CT那么普及。

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　?、?PET-CT

　　PET-CT是將PET和CT融合一體，由PET提供病灶的代謝功能等分子信息，而CT提供病灶的精確解剖定位，兩種不同成像原理的設(shè)備同機組合，不僅是其功能的簡單相加，在此基礎(chǔ)上融合后的圖像既有精細的解剖細節(jié)又有豐富的生理生化功能信息（圖14），一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，可一目了然全身整體狀況（圖15），能為確定和查找腫瘤或其他病灶以及定性診斷提供依據(jù)，具備靈敏、準確、特異等特點。

　　圖14.圖A為肝臟CT平掃，示肝左葉稍低密度病灶（病理為肝結(jié)核），圖B為PET-CT融合圖，示肝左葉病灶為高代謝。

　　圖15：PET-CT全身顯像圖，顯示肝內(nèi)多發(fā)異常高代謝病灶，結(jié)腸為生理性攝取。

　　PET-CT是通過正電子核素或其標記的示蹤劑，示蹤人體內(nèi)特定生物物質(zhì)的生物活動，采用探測器在體外探測示蹤劑所產(chǎn)生的光子，然后將獲取的信息通過計算機處理，以解剖影像的形式及其相應(yīng)的生理參數(shù)來顯示靶器官或病灶的狀況。18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）是其最常用的顯像劑，惡性腫瘤由于代謝旺盛而對葡萄糖需求增加，注射18F-FDG后腫瘤病灶會表現(xiàn)為高攝取狀態(tài)因此可應(yīng)用18FDG PET-CT顯像可早期發(fā)現(xiàn)全身腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶。

　　PET-CT的臨床應(yīng)用價值主要有以下幾個方面：1、能對腫瘤進行早期診斷和鑒別診斷，尋找腫瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，對腫瘤進行分期，鑒別腫瘤術(shù)后有無復發(fā)，指導和確定腫瘤的治療方案、評價療效；2、PET-CT能對癲癇灶準確定位，也是診斷抑郁癥、帕金森氏病、老年性癡呆等疾病的獨特檢查方法；3、PET-CT能鑒別心肌是否存活，為是否需要手術(shù)提供客觀依據(jù)；4、PET-CT也是健康查體的手段，它能一次顯像完成全身檢測，可早期發(fā)現(xiàn)嚴重危害人們身體健康的腫瘤及心、腦疾病，達到有病早治無病預防的目的。

　　PET-CT作為目前最高端的影像學檢查手段，它也不是萬能的，對于某些疾病的診斷也是需要結(jié)合其他檢查方法。例如一個胸腹部多發(fā)淋巴結(jié)腫大的患者僅行PET-CT檢查，在PET-CT圖像上腫大的淋巴結(jié)呈明顯高代謝表現(xiàn)，若單純CT平掃淋巴結(jié)密度均勻，此時診斷淋巴瘤跟結(jié)核均有可能，因為這兩者均為FDG高攝取，此時若有常規(guī)CT增強掃描檢查可能對兩者的鑒別有所幫助，因為典型的淋巴結(jié)結(jié)核在CT增強掃描上呈環(huán)形強化，而淋巴瘤多呈輕中度均勻強化。通過該例可知，PET-CT雖有許多優(yōu)越性，但是疾病的影像學檢查選擇原則應(yīng)該是根據(jù)患者的病情首選選擇基礎(chǔ)的、經(jīng)濟的檢查方法，直接選擇高端檢查方法，不一定就是最好的。

　　盡管PET-CT這一高端設(shè)備對患者的診斷和治療很有幫助，但相當多患者也因無力支付昂貴的檢查費用而不得放棄使用該檢查，目前我院PET-CT全身檢查費用為9600元，單部位檢查費用為6800元。此外，患者行一次PET-CT檢查所接受的輻射劑量也較大，有研究表明其輻射劑量在13-32mSv之間，且年齡越小，風險越大，因此應(yīng)該在有充分的臨床理由之下方行PET-CT檢查；而且，剛做完P(guān)ET-CT檢查的患者，作為潛在的放射源，應(yīng)該在短時間內(nèi)避免與人群特別是孕婦和兒童有過多的接觸。

　　二、不同成像技術(shù)的綜合應(yīng)用

　　影像學檢查手段多種多樣，對某一系統(tǒng)、某一類或某一種疾病，我們會運用不同的成像技術(shù)和方法進行檢查，目的就是為了能更敏感的發(fā)現(xiàn)病變、明確病變的范圍、顯示病變的特點、提高病變的診斷準確率和正確評估病變的分期，以利于臨床制定合理有效的質(zhì)量方案。