開篇先問一句：你是愿意脖子上留一道疤，還是從嘴里把甲狀腺取出來？

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別急著回答。先看完這篇文章。

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甲狀腺手術(shù)做了上百年，從Kocher的經(jīng)典頸前切口，到腔鏡時代的胸前入路、腋窩入路、耳后入路……外科醫(yī)生們一直在和那道"毀容式"的頸部疤痕較勁。

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直到2016年，一個叫Anuwong的泰國醫(yī)生，用口腔前庭作為入路，完成了世界上第1例真正意義上的"無疤痕"甲狀腺手術(shù)。

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這，就是TOETVA——Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach。

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一、為什么說TOETVA是"含金量很高"的入路？

在外科江湖里，有個不成文的鄙視鏈：能走自然腔道的，絕不走人造通道；能不留.疤的，絕不開口子。

TOETVA，恰恰站在了這個鄙視鏈的頂端。

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1. NOTES理念的終.極實踐

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）的核心追求是什么？不破壞體表完整性。

TOETVA通過口腔前庭——這個每個人張嘴就能看見的部位——建立三個微創(chuàng)通道（一個10mm觀察孔+兩個5mm操作孔），完成甲狀腺的切除。

切口在哪里？口腔黏膜上。 愈合后從外觀上看，什么都沒有。

這就是真正的"無.痕"——不是疤痕藏得好，是根本沒有疤痕。

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2. 入路距離非常近，皮下分離范圍很小

和胸前入路、腋窩入路相比，TOETVA的入路距離甲狀腺是非常短的。

胸前入路需要從鎖骨下方一路向上分離到甲狀腺，腋窩入路更夸張，要繞過整個胸廓。

TOETVA直接從頦下空間進入甲狀腺上方，皮下分離范圍小了一大圈。

金句：分離越少，并發(fā)癥越少，恢復(fù)越快——這是常識。

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3. 技術(shù)門檻高，但不是高不可攀

TOETVA的學(xué)習(xí)曲線確實陡峭。鄭州大學(xué)第1附屬醫(yī)院的一項納入195例患者的研究顯示：? ??

探索期（前58例）? ? 189.7±37.3分鐘? ? 7例? ??

成熟期（后137例）? ? 138.2±26.6分鐘? ? 4例? ??

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也就是說，大約58例手術(shù)后，技術(shù)就能進入成熟期。這個數(shù)字，對于一個全新的手術(shù)技術(shù)來說，并不算離譜。

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4. 適應(yīng)證選擇嚴格，但不是"挑病人"

TOETVA不是萬.能的，它有自己的適應(yīng)證邊界：

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甲狀腺結(jié)節(jié)建議<4-5cm甲狀腺乳頭狀癌，單側(cè)，無明顯外侵中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可清掃患者美容需求強烈

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但隨著經(jīng)驗積累，適應(yīng)證在逐步擴大。有中心已經(jīng)成功完成BMI>40的肥胖患者手術(shù)，很大結(jié)節(jié)直徑做到了4.8cm。

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二、解剖基礎(chǔ)與手術(shù)步驟：教科書級詳解

【口腔前庭解剖基礎(chǔ)】

三切口設(shè)計是TOETVA的核心布局：

圖2：口腔前庭三切口設(shè)計示意圖

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正中觀察孔：位于下唇系帶前方約10mm處，10mm trocar，用于30°腹腔鏡

左側(cè)操作孔：左側(cè)尖牙根尖下方約15mm，5mm trocar

右側(cè)操作孔：右側(cè)尖牙根尖下方約15mm，5mm trocar

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頦神經(jīng)——必須保護的生命線

頦神經(jīng)是下牙槽神經(jīng)的終末分支，從頦孔穿出，支配下唇和頦部皮膚感覺。TOETVA的切口設(shè)計全部避開了頦神經(jīng)主干走行區(qū)域，這是手術(shù)安全的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

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【手術(shù)步驟詳解】

圖3：TOETVA手術(shù)入路解剖示意圖

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第1步：體位與切口設(shè)計

患者仰臥位，肩部墊高，頸部輕度后仰常規(guī)消毒鋪巾后，用記號筆在下唇前庭標(biāo)記三個切口位置全身麻醉，氣管插管

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第2步：口腔前庭切口與分離

1%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤，減少出血按設(shè)計位置切開黏膜和黏膜下層用止血鉗鈍性分離進入頦下間隙

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第3步：頦下空間建立與注氣

經(jīng)觀察孔置入10mm trocar，注入CO2氣體在30°腹腔鏡直視下，用超聲刀繼續(xù)分離頸闊肌下方間隙分離范圍：上至舌骨水平，下至胸骨切跡，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣

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第4步：頸前肌群分離

縱行切開頸白線，暴露甲狀腺被膜用抓鉗向外側(cè)牽拉頸前肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌）充分顯露甲狀腺上極、背側(cè)及氣管食管溝

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第5步：甲狀腺顯露與切除

這是手術(shù)的核心環(huán)節(jié)，也是很考驗技術(shù)的部分。

上極處理：緊貼甲狀腺上極分離，結(jié)扎甲狀腺上動脈

背側(cè)分離：保護喉返神經(jīng)，在氣管食管溝區(qū)域仔細辨認并保護

下極處理：結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，注意保護下位甲狀旁腺

峽部切斷：從氣管前壁離斷峽部

腺葉切除：沿甲狀腺被膜逐步分離，將腺葉完整切除

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關(guān)鍵解剖標(biāo)志的辨認：

喉返神經(jīng)：位于氣管食管溝內(nèi)，呈銀白色線樣結(jié)構(gòu)

甲狀旁腺：黃褐色小體，背側(cè)及下極多見

甲狀腺上動脈：腺體上極內(nèi)側(cè)

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第6步：標(biāo)本取出與縫合

將切除的腺體放入標(biāo)本袋適當(dāng)擴大觀察孔切口，將標(biāo)本從口腔取出生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細止血放置引流管（經(jīng)頸部引出）可吸收線縫合口腔前庭切口

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三、技術(shù)優(yōu)勢：不只是"看起來很美"

TOETVA的優(yōu)勢，遠不止"無疤痕"這么簡單。

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1. 真正的無疤痕

這是TOETVA非常直觀的優(yōu)勢。

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對比一下各種入路：

開放手術(shù)：頸前6-8cm切口，疤痕終身伴隨

胸前入路：胸前壁3個穿刺孔，乳房周圍留疤

腋窩入路：腋窩一個長切口，疤痕藏但不等于沒有

經(jīng)口入路：口腔黏膜切口，愈合后無任何體表痕跡

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對于疤痕體質(zhì)患者、演員、模特、空乘人員……這道疤痕可能就是職業(yè)生涯的分水嶺。

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TOETVA在術(shù)后早期疼痛控制上，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

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3. 淋巴結(jié)清掃更徹底——你沒看錯

2025年Frontiers in Oncology的一項Meta分析（1961例患者）顯示：

TOETVA vs 乳暈入路：

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量：TOETVA組更多（差異有統(tǒng)計學(xué)意義，p=0.02）

喉返神經(jīng)損傷率：無顯著差異

暫時性低鈣血癥：無顯著差異

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為什么TOETVA清掃更徹底？

因為腔鏡的放大效應(yīng)和"從上往下"的視角，讓喉返神經(jīng)和旁腺的辨認更加清晰。

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4. 費用相對可控

不同于機器人手術(shù)動輒數(shù)萬的耗材費用，TOETVA使用常規(guī)腹腔鏡器械即可完成，無需特殊設(shè)備。

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四、技術(shù)挑戰(zhàn)與對策：這不是新手村

TOETVA雖好，但絕不是"新手友好型"技術(shù)。

警告：開展TOETVA前，請確保有足夠的培訓(xùn)和支持！

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挑戰(zhàn)一：學(xué)習(xí)曲線陡峭

數(shù)據(jù)說話：探索期手術(shù)時間：189.7±37.3分鐘成熟期手術(shù)時間：138.2±26.6分鐘熟練閾值：約58例

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對策：建議從簡單病例開始（小結(jié)節(jié)、良性病變）前10-20例好有經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)生指導(dǎo)使用模擬器進行手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練參加動物實驗培訓(xùn)班

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挑戰(zhàn)二：頦神經(jīng)損傷

頦神經(jīng)損傷會導(dǎo)致下唇、頦部感覺異常，影響生活質(zhì)量。

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預(yù)防策略：切口設(shè)計遠離頦孔（前庭溝外側(cè)15mm以外）分離時緊貼骨面避免過度牽拉和電刀熱損傷

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處理：多數(shù)為暫時性，3-6個月可自行恢復(fù)嚴重損傷罕見

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挑戰(zhàn)三：皮下氣腫與CO2相關(guān)并發(fā)癥

CO2持續(xù)注入可能導(dǎo)致皮下氣腫，嚴重時向縱隔蔓延。

預(yù)防策略：限制氣腹壓在6-8mmHg手術(shù)結(jié)束前充分排氣避免長時間高流量注氣

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挑戰(zhàn)四：口腔感染風(fēng)險

畢竟是"經(jīng)口"手術(shù)，口腔菌群的潛在感染風(fēng)險無法完全規(guī)避。

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預(yù)防策略：

術(shù)前口腔清潔護理圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素術(shù)中嚴格無菌操作術(shù)后口腔護理指導(dǎo)

湖南省腫瘤醫(yī)院1941例TOETVA數(shù)據(jù)顯示：感染率僅0.26%，與其他術(shù)式無顯著差異。

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挑戰(zhàn)五：中轉(zhuǎn)開腹的判斷

不是所有TOETVA都能順利完成。以下情況需要當(dāng)機立斷中轉(zhuǎn)開放：

腫瘤外侵明顯，無法完整切除喉返神經(jīng)確認困難大出血視野不清術(shù)前評估不足，病變超出適應(yīng)證

記?。褐修D(zhuǎn)開放不是失敗，是明智的選擇。

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五、適應(yīng)證與禁忌證：別為難自己

【適應(yīng)證】

適合做TOETVA的患者：

甲狀腺良性結(jié)節(jié)：直徑<4-5cm，單發(fā)或多發(fā)

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甲狀腺乳頭狀癌：腫瘤直徑<2cm（部分中心可擴展至3-4cm），無明顯腺外侵犯，臨床N0或N1a（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

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甲亢：甲狀腺體積適中，藥物控制良好，患者美容需求強烈

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【禁忌證】

絕.對禁忌證：既往頸部手術(shù)史口腔或頜面部感染張口受限（無法置入 trocar）凝血功能障礙

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相對禁忌證：甲狀腺結(jié)節(jié)過大（>5cm）胸骨后甲狀腺頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移（N1b）嚴重肥胖（BMI>35）合并橋本甲狀腺炎。

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結(jié)語：你的下一個病人，可能更適合TOETVA

TOETVA不是"花拳繡腿"，而是真正把微創(chuàng)理念做到的手術(shù)技術(shù)。

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它的出現(xiàn)，讓我們第1次有可能對病人說："你的甲狀腺手術(shù)，不會留下任何痕跡。"

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但TOETVA也不是萬.能鑰匙。嚴格把握適應(yīng)證、充分認識學(xué)習(xí)曲線、規(guī)范處理并發(fā)癥——這是開展這項技術(shù)的基本素養(yǎng)。

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作為甲狀腺外科醫(yī)生，我們的選擇應(yīng)該基于：患者的具體病情；患者的美容需求；自身的技術(shù)儲備；中心的設(shè)備條件。

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好的手術(shù)，不是炫技的手術(shù)，而是更適合病人的手術(shù)。當(dāng)你的病人對那道頸部的疤痕說"不"的時候，TOETVA，可能是你很好的答案。