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2004 年巴黎血運(yùn)重建會議受到廣泛關(guān)注，其熱點內(nèi)容包括最新研究成果、先進(jìn)治療技術(shù)、常見心血管疾病的新認(rèn)知、藥物治療進(jìn)展、預(yù)防策略等。 1. 最新研究成果：展示了關(guān)于血運(yùn)重建機(jī)制的前沿研究，為后續(xù)治療提供了理論基礎(chǔ)。 2. 先進(jìn)治療技術(shù)：如微創(chuàng)手術(shù)方式的改進(jìn)，提高了手術(shù)的安全性和有效性。 3. 常見心血管疾病的新認(rèn)知：對冠心病、心肌梗死等疾病的發(fā)病機(jī)制有了更深入的理解。 4. 藥物治療進(jìn)展：新的藥物研發(fā)及現(xiàn)有藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案優(yōu)化。 5. 預(yù)防策略：強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、定期體檢在心血管疾病預(yù)防中的重要性。 總之，這次會議的熱點內(nèi)容為心血管領(lǐng)域的發(fā)展提供了新的方向和思路，有助于提升心血管疾病的診療水平。

北京安貞醫(yī)院周玉杰--------------------------------------------------------------------------------為使藥物洗脫支架取得更好的療效和更高效價比，人們研制與開發(fā)了一些新的藥物洗脫支架，這些新支架的設(shè)計旨在使藥物作用局限在管壁而不在管腔。ＰＩＳＣＥＳ臨床研究是錐形樣分解支架的臨床研究。該種支架的藥物涂在支架支撐激光切割的槽里，能夠擴(kuò)散致管腔和（或）血管壁表面。在本次會議上，Ｇｉｅｓｓｅｎ發(fā)表了為期４個月、納入１９１例患者的研究結(jié)果。結(jié)果顯示，雖然劑量明顯小于標(biāo)準(zhǔn)紫杉醇涂層支架藥物的劑量，但是，在３０天釋放期內(nèi)，１０ｍｇ和３０ｍｇ劑量最有效。ＪｕｐｉｔｅｒＳｃｕｌｐｔｕｒｅ他克莫司洗脫支架該類支架是將藥物釋放到血管壁，研究監(jiān)測的新藥是他克莫司。Ｂａｒｔｏｒｅｌｌｉ報告，除了上述特征外，支架外表面還覆蓋了ＣａｒｂｏｆｉｌｍＣａｒｂｏｆｉｌｍ可防止血栓形成，并可使抗血小板治療藥物劑量最小化。該項研究α階段入選５８例患者，在６３處病變置入６５個支架，成功率為１００％。５０例患者接受６個月的隨訪，２３例患者接受１２個月的隨訪。結(jié)果顯示，住院期間無主要心血管事件發(fā)生，沒有急性或亞急性支架血栓形成。非糖尿病患者的靶血管血運(yùn)重建率為４．２％水平，可以接受。但在糖尿病患者中，靶血管血運(yùn)重建率更常見，在６個月后，１０例糖尿病患者中有３例需要再次接受經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)。該研究β階段的臨床研究正在進(jìn)行中，納入３３０例患者，和ＪｕｐｉｔｅｒⅡ研究一起可更好地評價支架的有效性。ＢｉｏｓｅｎｓｉｓＢｉｏｌｉｍｕｓ洗脫支架治療Ｂ２和Ｃ型病變藥物涂層非對稱釋放是ＢｉｏｓｅｎｓｉｓＢｉｏｌｉｍｕｓ支架的一個特點，這種可生物降解涂層在支架外表面涂層較厚。Ｇｒｕｂｅ報告了有關(guān)該支架治療Ｂ２和Ｃ型病變的ＳＴＥＡＬＴＨ研究的初步數(shù)據(jù)，但是，目前還未得到關(guān)于其有效的結(jié)論。印度的ｉｎｆｉｎｎｉｕｍ支架Ｉｎｆｉｎｎｉｕｍ支架是印度在Ｍｉｌｌｅｎｎｉｕｍ平臺裸支架基礎(chǔ)上開發(fā)的紫杉醇藥物洗脫支架。它的４層涂層系統(tǒng)，最外層非洗脫，內(nèi)３層包括不同的聚合物，具有不同的釋放動力。在支架置入的最初２天和隨后的７～１０天，第一涂層藥物釋放量占近１／３。最內(nèi)層是緩慢釋放的多聚物層，它可長達(dá)數(shù)周持續(xù)釋放紫杉醇。在ＳＩＭＰＬＥ２研究中，２８２例患者共接受３１８個該種支架的置入，結(jié)果顯示，６～９個月靶血管血運(yùn)重建率為２．８％，支架內(nèi)再狹窄率為５．９％包含支架周邊的再狹窄率為８．９％。這表明該種支架的療效與西羅莫司洗脫支架和紫杉醇洗脫支架物洗脫支架相似?？箖?nèi)皮細(xì)胞前體細(xì)胞抗體支架Ｋｕｔｒｙｋ報告了一項關(guān)于解決支架內(nèi)再狹窄的全新方法，即ＨＥＡＬＩＮＧ研究。該項研究使用的支架表面覆蓋針對內(nèi)皮前體細(xì)胞抗原的抗體。在體研究證實，支架置入后的數(shù)小時內(nèi)幾乎完全被內(nèi)皮化。在理論上，減少再狹窄的理想目標(biāo)是恢復(fù)血管內(nèi)皮的正常功能?？傊?，ＨＥＡＬＩＮＧ研究結(jié)果還算令人滿意。雖然有０．６３ｍｍ的晚期管腔丟失，這可能與消毒過程中抗體的失活有關(guān)。這個問題已經(jīng)在新一代產(chǎn)品中得到解決，并已在ＨＥＡＬＩＮＧ２研究中得到證實。如果該項新技術(shù)不辜負(fù)它的理論期望的話，那么，它將成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的又一個大事件。

安貞醫(yī)院周玉杰--------------------------------------------------------------------------------支架成形術(shù)已成為治療腎動脈狹窄的主要方法，對于控制血壓、維持或改善腎功能都有較好的效果，而血壓的控制又可以大大減少急性肺水腫的發(fā)生。左心室肥厚常常發(fā)展成為左室擴(kuò)大，最終可導(dǎo)致充血性心力衰竭，影響患者的預(yù)后。那么腎動脈支架成形術(shù)對左心室肥厚的影響又是怎樣的呢？本次會議上的一項研究報告表明，腎動脈支架成形術(shù)可以減少左心室肥厚的發(fā)生，改善心臟疾病的預(yù)后。研究者將患者分為２組，１組為確診為腎動脈狹窄并成功接受腎動脈支架成形術(shù)的患者，共１０６例，另１組為原發(fā)性高血壓患者，共９１例。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，在腎動脈狹窄并成功接受腎動脈支架成形術(shù)的患者組中，左室肥厚的發(fā)生率明顯下降，且不依賴于血壓的控制以及抗高血壓藥物應(yīng)用的情況。這可能與腎動脈支架成形降低了腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活性有關(guān)。２年后，術(shù)前血肌酐＜１．２ｍｇ／ｄｌ患者的生存率為９５％，而術(shù)前血肌酐＞２．５ｍｇ／ｄｌ患者生存率僅為３０％（約８０％的死亡與心腦血管事件有關(guān)）。因此，研究者認(rèn)為，腎動脈支架成形術(shù)可能減少了嚴(yán)重腎動脈狹窄導(dǎo)致的充血性心衰的發(fā)生。

北京安貞醫(yī)院呂樹錚--------------------------------------------------------------------------------藥物洗脫支架內(nèi)血栓Ｈｏｌｍｅｓ教授報告了近期有關(guān)藥物洗脫支架內(nèi)血栓發(fā)生情況的研究結(jié)果。１．西羅莫司洗脫支架ｅ－Ｃｙｐｈｅｒ研究（６５００例）的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為０．１％，鹿特丹研究（５１０例）報告為０．４％，米蘭研究（３３５例）報告為１．５％美國ＬｅｎｏｘＨｉｌｌ研究（１１１２例）報告為０．６％，美國（１０．１萬例）報告為０．１％。２．紫杉醇洗脫支架ＴＡＸＵＳⅥ研究結(jié)果顯示，對照組３０天血栓發(fā)生率為０．９％，紫杉醇洗脫支架組０．５％。此外，有關(guān)藥物洗脫支架內(nèi)亞急性血栓發(fā)生情況的研究表明，亞急性血栓的發(fā)生率也很低。由此可見，藥物洗脫支架內(nèi)血栓是經(jīng)皮冠脈介入治療中的小概率事件。藥物洗脫支架的直接支架術(shù)ＤＩＲＥＣＴ臨床研究比較了西羅莫司洗脫支架預(yù)擴(kuò)張和直接支架術(shù)的療效。預(yù)擴(kuò)張組４１２例患者，８個月時主要心血管事件（ＭＡＣＥ）發(fā)生率為４．９％，靶血管血運(yùn)重建率為１．９％，病變內(nèi)再狹窄率為９．１％。直接支架組２２５例患者，８個月時的ＭＡＣＥ發(fā)生率為２．２％，靶血管血運(yùn)重建率為１．３％，病變內(nèi)再狹窄率為６．０％。在ＴＡＸＵＳⅡ研究中，紫杉醇洗脫支架預(yù)擴(kuò)張組２３４例，６個月時ＭＡＣＥ發(fā)生率為７．５％，靶血管血運(yùn)重建率為３．１％，支架內(nèi)再狹窄率為１．３％，晚期管腔丟失為０．２８。直接支架組２３例，６個月時ＭＡＣＥ４．３％，靶血管血運(yùn)重建率為４．３％，支架內(nèi)再狹窄率為０％，晚期管腔丟失為０．３３。對照組預(yù)擴(kuò)張２４２例，６個月時ＭＡＣＥ發(fā)生率為１９．１％，靶血管血運(yùn)重建率為１３．２％，支架內(nèi)再狹窄率為１７．９％，晚期管腔丟失為０．７７。對照組直接支架２６例，６個月時ＭＡＣＥ發(fā)生率為１９．２％，靶血管血運(yùn)重建率為１５．４％，支架內(nèi)再狹窄率為２６．９％，晚期管腔丟失為０．８０ｍｍ。關(guān)于直接藥物洗脫支架的研究有局限性，但現(xiàn)有研究表明其安全性和有效性與預(yù)擴(kuò)張支架置入相似，而且經(jīng)濟(jì)、省時。藥物洗脫支架的設(shè)計問題藥物洗脫支架的設(shè)計目前還存在一些問題，例如，藥物洗脫支架的多聚體膜可使支架的輪廓增大，使支架的可推送性下降；多聚體膜也較脆，通過病變困難時易于損壞；多聚體膜覆蓋的支架藥物向四周釋放，會降低預(yù)期效果；處理長病變時，支架重疊導(dǎo)致局部藥物過量，而支架間隙又可導(dǎo)致局灶的再狹窄。因此，藥物洗脫支架的設(shè)計問題也是關(guān)注的焦點之一。

按美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會的定義，復(fù)雜冠脈病變包括Ｂ２型和Ｃ型病變，即多支和（或）多處血管病變、左主干及大血管開口處病變、慢性閉塞性病變、彌漫（或）長段病變、分叉處病變、嚴(yán)重鈣化或偏心性病變、血栓性病變、冠狀動脈搭橋術(shù)移植血管內(nèi)病變及支架內(nèi)再狹窄病變。由于糖尿病患者經(jīng)常表現(xiàn)為彌漫性病變包括小血管病變和長病變，故合并有糖尿病的病變也屬復(fù)雜病變?，F(xiàn)將本次大會上介紹的應(yīng)用藥物洗脫支架處理復(fù)雜病變的部分臨床研究概述如下。西羅莫司洗脫支架ＳＩＣＴＯ研究是一項多中心、前瞻性、非對照的臨床研究，目的是評價應(yīng)用西羅莫司洗脫支架處理慢性閉塞病變的可行性及再狹窄和再閉塞率。該研究共納入２５例患者，其中男性１８例，平均年齡６３歲，５２％有過心肌梗死，２４％接受過血運(yùn)重建，６０％有高血壓，６０％吸煙，１６％患糖尿病，８０％有高血脂史。支架置入前行造影和血管內(nèi)超聲（ＩＶＵＳ）及定量冠脈造影（ＱＣＡ）檢查，基線時病變的平均長度為３０．２ｍｍ，支架平均長度為３５．７ｍｍ（ＩＶＵＳ）或２８．４ｍｍ（ＱＣＡ），平均參考血管直徑（ＲＶＤ）為２．６ｍｍ。隨訪６個月后的復(fù)查結(jié)果顯示，平均ＲＶＤ為２．６ｍｍ，最小管腔直徑：平均ＲＶＤ為１．９ｍｍ，平均支架內(nèi)狹窄率為１５．７％；ＩＶＵＳ檢查結(jié)果中平均支架面積為８．６ｍｍ２，平均管腔面積為８．６ｍｍ２，最小管腔面積３．７ｍｍ２。紫杉醇洗脫支架ＴＡＸＵＳⅥ是一個隨機(jī)對照的有關(guān)紫杉醇洗脫支架臨床研究。入選患者的平均病變長度為２０．６ｍｍ，平均支架長度為３３．４ｍｍ。其中Ｃ型病變占５５．６％。在隨機(jī)入選４４６例患者中，對照組２２７例，紫杉醇洗脫支架組２１９例。對４３７例患者進(jìn)行了９個月的隨訪（其中２２０例對照，２１７例紫杉醇洗脫支架）。９個月時，對照組靶血管的血運(yùn)重建率為１９．４％，紫杉醇洗脫支架組為９．１％（Ｐ＝０．００２７）。在隨訪期間，對照組靶血管再血管化的血運(yùn)重建率為１８．９％，紫杉醇洗脫支架組為６．８％（Ｐ＝０．０００１），兩組晚期管腔丟失存在顯著差異（Ｐ＝０．０００１）。Ｅｂｅｒｈａｒｄ報告了ＴＡＸＵＳⅥ研究的糖尿病患者的亞組分析結(jié)果。該研究通過對比糖尿病和非糖尿病患者的臨床和造影結(jié)果，客觀分析及評價紫杉醇洗脫支架對糖尿病患者的療效。該研究納入４４６例患者，其中３５７例為非糖尿病患者，將后者隨機(jī)分入對照組（１７７例）和紫杉醇洗脫支架組（１８０例）。８９例接受藥物治療糖尿病患者，５０例分入對照組，３９例接受紫杉醇洗脫支架置入。結(jié)果顯示，９個月時糖尿病組仍可維持獲益的血運(yùn)重建（從８８％減少至２．６％），再狹窄率叢８０％減少至８．１％。因此，有高危因素的糖尿病患者接受紫杉醇洗脫支架置入也可獲益，疾病進(jìn)展（有或無蛋白尿）和血糖控制的亞理想狀態(tài)改善。ＤＥＬＩＶＥＲⅡ研究是一項前瞻性、非隨機(jī)化的多中心臨床研究，該研究納入歐洲、中東和南非等地區(qū)的８６個中心１５３１例具有血運(yùn)重建高風(fēng)險的冠脈病變的患者。主要研究終點為隨訪６個月的靶病變和靶血管血運(yùn)重建情況，次級終點為６個月的靶病變失敗率，３０天和６個月的主要心血管事件（ＭＡＣＥ）發(fā)生率。隨訪６個月的靶病變的血運(yùn)重建率為１０．５％，６個月的ＭＡＣＥ發(fā)生率為１５．７％。該研究表明，紫杉醇洗脫支架組靶血管血運(yùn)重建率和ＭＡＣＥ發(fā)生率較低。