在我國，乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率分別居女性惡性腫瘤首位和第四位，已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素。“根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已取代肺癌成為全球第一大癌癥。2020年，全球乳腺癌新發(fā)病例高達226萬例，而我國新發(fā)病例接近42萬，相當于占到了20%，嚴重地威脅著我國女性的身心健康。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師齊立強教授在接受采訪時表示。

乳腺癌邁進“慢病時代”，但患者仍面臨近期或遠期復(fù)發(fā)風(fēng)險

近幾年來，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和治療藥物的更新迭代，我國乳腺癌診療水平逐年提高，已初步形成包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和免疫治療在內(nèi)的成熟體系。

對此，齊立強教授指出：“如今，乳腺癌的治療已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁≈委?，而非絕癥。同時，隨著各種治療手段、治療技術(shù)的不斷進步，早期乳腺癌五年生存率已經(jīng)在90%以上，給了我們患者不少鼓勵。”

不過，不少乳腺癌患者仍面臨著轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險。數(shù)據(jù)表明，在每年新發(fā)乳腺癌病例中，約3%-10%的患者在確診時即有遠處轉(zhuǎn)移。即使在早期患者中，也有近30%會發(fā)展為晚期乳腺癌，五年生存率僅為20%。從整體來看，乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達到了30%-40%，且復(fù)發(fā)時通常伴有遠處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后更差，其中，患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為最高。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素，乳腺癌防治形勢依然嚴峻。

HR+乳腺癌患者占比約七成，內(nèi)分泌治療助力破解復(fù)發(fā)困局

“乳腺癌的分子分型有一共有四類，包括管腔A型、管腔B型，HER-2陽性和三陰性乳腺癌。激素受體陽性（HR+）乳腺癌占了其中兩類，即管腔A型和管腔B型。它在所有乳腺癌中占比最多，接近70%?！褒R立強教授強調(diào)，“相對其他分型的乳腺癌來說，HR+乳腺癌的長期復(fù)發(fā)風(fēng)險會更高。在我們臨床當中，六七年復(fù)發(fā)的其實還不少見，10年的也不是很罕見。我自己治療過的HR+乳腺癌患者中，最長的復(fù)發(fā)時長為31年?！?/p>

HR+乳腺癌實際上是一種激素依賴性腫瘤，它的發(fā)生和發(fā)展與人體內(nèi)的雌激素水平密切相關(guān)。大量數(shù)據(jù)， 包括動物模型和流行病學(xué)研究顯示， 雌激素會引起乳腺癌的發(fā)展。對于HR+乳腺癌來說，內(nèi)分泌治療貫穿著乳腺癌患者從早期、復(fù)發(fā)到晚期的全部臨床過程中。對此，齊立強教授指出：“內(nèi)分泌治療是乳腺癌的非常重要的治療手段之一，它通過降低體內(nèi)雌激素的水平，或者阻斷雌激素和雌激素受體的結(jié)合，或者下調(diào)雌激素受體，或者抑制芳香化酶，最終達到抑制癌細胞增長的作用，減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。特別是在激素受體陽性的乳腺癌患者中，無論是針對絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后的患者，內(nèi)分泌治療都可以很大程度降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險?！?/p>

目前，乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物大致可分為雌激素受體調(diào)節(jié)劑、芳香化酶抑制劑、雌激素受體下調(diào)劑等。不同種類的內(nèi)分泌藥物，適應(yīng)人群不同。據(jù)統(tǒng)計，約90%的女性在45至55歲之間絕經(jīng)，而乳腺癌的高峰期也在這個年齡段中。對于這部分女性來說，芳香化酶抑制劑（AI）是內(nèi)分泌治療重要手段之一?！拔覀儠鶕?jù)患者的年齡、月經(jīng)狀況和雌激素水平來判斷患者是屬于圍絕經(jīng)期還是絕經(jīng)前、絕經(jīng)后，再給患者選擇用藥。絕經(jīng)前的HR+患者我們會選擇抗雌激素類藥物，絕經(jīng)后的HR+更多選擇芳香化酶抑制劑，”齊立強教授解釋到，“芳香化酶抑制劑的作用，就是通過抑制卵巢之外雌激素的來源，阻止雌激素的產(chǎn)生，從而達到更好的治療效果。當然，對于絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期的早期高危HR+患者，還要采用打針去勢加芳香化酶抑制劑（OFS+AI）的強化內(nèi)分泌治療方法?！?/p>

從五年到十年，堅持內(nèi)分泌治療帶來更長生存獲益

內(nèi)分泌治療作為HR+乳腺癌最重要的系統(tǒng)輔助治療，被國內(nèi)外指南優(yōu)先推薦延長治療?！半S著更多臨床研究數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，指南和專家共識也隨之不斷更新，對于一些早期高?；颊?，我們會建議延長治療時間，從5年延長到10年?！饼R立強教授說。最新的研究進展顯示，適當延長內(nèi)分泌治療時長可以有效抑制腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，減少復(fù)發(fā)。其中，完成十年內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險降低34%左右，有效提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。

不過，我國的內(nèi)分泌治療意識仍然不足。研究表明，國內(nèi)患者用藥依從性不高，有多達39.1%的乳腺癌患者未能堅持為期五年的規(guī)范化內(nèi)分泌輔助治療，嚴重影響了治療療效和預(yù)后，并在一定程度上增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險?！皳?jù)不完全調(diào)查，我們內(nèi)分泌用藥基礎(chǔ)是用5年，第一年就有23%的人掉隊，沒用滿1年，沒用完5年的可想而知會更多。這就要求我們給患者提供持續(xù)的、好的疾病教育?？偟膩碚f，我們還是更加提倡系統(tǒng)規(guī)律地堅持用藥，堅持足療程用藥，才能達到最佳的控制轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險的效果，具體還要醫(yī)生根據(jù)患者的情況來選擇用藥。總結(jié)來看，內(nèi)分泌治療的延長治療還是降低高危早期的激素受體陽性乳腺癌患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)非常有效的治療的手段。”齊立強教授強調(diào)。

“在內(nèi)分泌治療過程當中也會發(fā)生耐藥的問題，從一開始用藥就出現(xiàn)耐藥，我們叫原發(fā)耐藥；或者用藥一段時間才出現(xiàn)的耐藥，叫繼發(fā)耐藥。如果患者還是適合內(nèi)分泌治療，那就要換不同的內(nèi)分泌藥物。要達到更好的治療效果，那就可以使用AKT、mTOR、HDAC以及CDK4/6等多種抑制劑類藥物?！爆F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，PI3K/AKT/PTEN信號通路作為細胞內(nèi)重要的傳導(dǎo)通路之一，其激活與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及各種耐藥均有關(guān)聯(lián)。因此，AKT或PI3K等多種抑制劑可以克服內(nèi)分泌治療藥物的耐藥性，并延長患者生存，有望成為HR+晚期乳腺癌后線治療的重要手段，滿足更多患者的未盡需求。

乳腺癌可防可治。特別是近年來，隨著HR+乳腺癌治療手段的不斷突破，很多新型藥物相繼出現(xiàn)，極大程度提高了患者的臨床獲益。齊立強教授強調(diào)：“打鐵還得自身硬。未來，在乳腺癌的治療上，我們要更規(guī)范、更科學(xué)，遵從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用數(shù)據(jù)說話，推動更多臨床研究，讓研究轉(zhuǎn)化造福于患者。此外，要通過做患教、做公益、做科普，向患者及大眾普及科學(xué)的治療理念和健康的生活方式?！?/p>

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