南方醫(yī)院感染內科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　一位網(wǎng)友問：我這幾天到醫(yī)院看我住院的妹妹，在消化內科住院的30多人中，有7、8位是肝硬化，其中還有一名21歲的小妹妹是原發(fā)性的肝癌。說明肝硬化確實已經(jīng)是非常的多了。相當多的人包括我都是在70年代早期感染的，這20多年來不斷的進展，乙肝已經(jīng)悄悄地向肝硬化進軍了！ 麻煩您重點談談怎么發(fā)現(xiàn)早期肝硬化？因為如您所說，B超一旦發(fā)現(xiàn)有結節(jié)（并經(jīng)CT證實）就已經(jīng)是實實在在的肝硬化了。因此他問我有沒有平時加以監(jiān)控的指標和方法，可以把乙肝控制在肝纖維化以內的地步？

　　我瀏覽了近幾個月中網(wǎng)友的跟帖，提到肝硬化的不少，其中大多數(shù)說是“早期肝硬化”，看來確實有必要來做博文專題了。上面那位網(wǎng)友只是到消化內科去探視妹妹，就發(fā)現(xiàn)：“這20多年來不斷的發(fā)展，乙肝已經(jīng)悄悄地向肝硬化進軍了！”他已經(jīng)敏感的認清了當前乙肝嚴峻的形勢；如果他來肝病科，幾乎都是晚期慢性肝病。乙肝病友、包括他提到的“70年代早期感染的”病友們，即使你現(xiàn)在還只是慢性肝炎，也應該關注這一問題了。

　　什么是“早期肝硬化”？

　　“早期肝硬化”只是土俗的名稱，但已經(jīng)廣泛應用，不但患者用，醫(yī)生口語用，連B超、CT的報告中也作為書面診斷。但是定義不清楚，患者迷惑，許多醫(yī)生也把輕度代償性肝硬化叫做“早期肝硬化”。凡是B超疑似、CT證實的，已經(jīng)是“實實在在的”肝硬化了。早期肝硬化是另一個非常重要的肝病診斷，不要給混淆了。

　　其實真正的“早期”肝硬化屬于重度慢性肝炎，醫(yī)學名稱是硬化前期肝炎。硬化前期肝炎的肝組織學特點是有橋接纖維化和小結節(jié)形成。橋接纖維化是在肝小葉之間一股股的粗纖維；肝小葉的結構破壞后就會形成大小不等的結節(jié)。肝穿刺炎癥分級G3～G4，纖維化分期S4，說明在廣泛的組織炎癥中存在顯著的肝纖維化，在此組織基礎上有很少數(shù)小結節(jié)形成。這種病變只有肝穿刺才能確診。

　　做出這一診斷有什么重要性呢？這是肝炎向肝硬化進展的過渡階段：及時治療可以逆轉為輕中度肝炎；耽誤治療就要成為活動性的肝硬化：肝臟正常組織結構全部或大部份都成為大小不等的結節(jié)，雖然積極治療還能減輕病變，但肝硬化的帽子不可能摘掉了。

　　怎樣發(fā)現(xiàn)硬化前肝炎？

　　這是一種重度慢性肝炎，許多患者癥狀明顯：倦怠、不適，食欲不振、惡心、腹脹，右上腹悶痛，體重下降，頸部和胸背部有不典型的小蜘蛛痣。約半數(shù)E抗原陽性，血清HBV DNA常處于中低水平，谷丙酶常持續(xù)升高，谷草酶可能更高。但這些癥狀在重一些的慢性肝炎也可以有，并不是肝硬化特異的。

　　肝炎的癥狀不僅由病變的程度來決定，還要取決于疾病發(fā)展的快慢。肝臟有很強的代償功能，發(fā)展緩慢的可能沒有明顯的癥狀。如有些“小三陽”患者可以完全沒有自覺癥狀，只是在體檢中意外發(fā)現(xiàn)一些肝病跡象；或者，自覺癥狀輕微，間歇性或持續(xù)性血清轉氨酶升高，雖為時已久，因幅度不大而未予重視。

　　血清纖維化標志并不可信。B超和CT檢查出來的已經(jīng)是肝臟形態(tài)都改變了的肝硬化。要早期發(fā)現(xiàn)必須根據(jù)所有臨床資料來綜合分析。最重要的是病史，如果每年檢查肝功2～3次，最近轉氨酶才增高，肝硬化的可能性非常??；沒有定期檢查不知道何時開始轉氨酶升高；轉氨酶升高后沒有規(guī)范治療、或只用中醫(yī)藥調理。

　　還有慢性肝病的一些線索，如：主要由于白蛋白減少的白/球比率降低、沒有用降酶藥時的谷草酶超過谷丙酶、沒有飲酒的轉肽酶明顯增高、沒有脾功能亢進的血小板減少和脾臟增厚、不是肝癌而甲胎蛋白升高，等等。只有其中某一條并不能確診，網(wǎng)友們切莫要只有1條就輕易給自己扣上肝硬化的帽子。

　　肝纖維化掃描如果彈性值明顯增高，對肝硬化診斷比較可信。但并不能代替肝穿刺標定肝纖維化的分期。掃描彈性值要除去明顯炎癥的假陽性、肥胖和脂肪肝的假陰性。

　　這些患者不經(jīng)肝穿刺有時很難確診，但是不是所有患者都非常必要正確診斷呢？要求高的可以做肝穿刺，現(xiàn)在已經(jīng)是肝移植的年代了，肝穿刺應該說很簡單；有些人對穿刺顧慮重重，也可不做，如果抗病毒治療有效，硬化前期肝炎是可逆的，不管有沒有，好了就算了。

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