對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)和篩查是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療肝癌的前提和基礎(chǔ)，3個(gè)共識(shí)都十分強(qiáng)調(diào)HCC的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。目前高危人群的選擇主要根據(jù)年齡、肝炎病毒(HBV、HCV)感染/攜帶、肝癌家族史、肝硬化、酗酒等幾個(gè)方面進(jìn)行判斷。一般而言，對(duì)于≥40歲的男性、具有HBV和(或)HCV感染或肝硬化者、嗜酒可歸為高危人群，而AASLD指南將亞裔＞50歲的女性HBV攜帶者也列為高危人群，APASL則認(rèn)為HBV DNA載量高(＞104拷貝/ml)HCC發(fā)生率更高，對(duì)于高危人群一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)于篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。昆山市第一人民醫(yī)院腫瘤科陳敏斌

　　2、肝細(xì)胞癌的診斷

　　肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物(AFP)檢測(cè)、影像學(xué)檢查(包括超聲顯像、CT、MRI和DSA血管造影等)以及病理組織學(xué)檢查(主要是肝組織活檢)。在國(guó)際上應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2cm對(duì)腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。

　　2.1 實(shí)驗(yàn)室診斷方法 目前我國(guó)肝癌的定性診斷仍以檢測(cè)血清AFP為主：(1)在我國(guó)，60%以上的肝癌病例的血清AFP＞400 μg/L；(2)目前還沒(méi)有其它血清標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；(3)AFP檢測(cè)較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。而AASLD和APASL指南均認(rèn)為盡管AFP特異性和靈敏度相對(duì)較低，不建議單獨(dú)作為診斷指標(biāo)，但是與其它診斷方法聯(lián)合應(yīng)用仍有助于肝癌的診斷。APASL建議AFP用于HCC診斷的界限值為200 μg/L。

　　2.2 影像學(xué)診斷方法

　　2.2.1 超聲檢查 超聲檢查作為一種非侵入性檢查，其操作簡(jiǎn)單、直觀、費(fèi)用低廉，我國(guó)肝癌共識(shí)建議用于篩選及治療后隨訪，超聲造影也可用于小肝癌的鑒別診斷。AASLD和APASL指南則認(rèn)為普通超聲檢查只用于篩選檢

　　測(cè)，不是確診的檢查。但APASL指南認(rèn)為超聲造影的敏感性與動(dòng)態(tài)CT或MRI相仿，可用于HCC診斷。

　　2.2.2 增強(qiáng)CT或MRI 由于肝癌是富血供腫瘤，其供血主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，而正常肝組織供血主要來(lái)源于門靜脈，如果超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位，或者血清AFP升高，推薦進(jìn)一步行增強(qiáng)CT、MRI或者超聲造影檢查，以明確占位性質(zhì)。APASL指南認(rèn)為檢查呈現(xiàn)典型的血管模式，也就是動(dòng)脈相增強(qiáng)，門靜脈相消退，則不論腫瘤大小，通過(guò)影像學(xué)可診斷典型的HCC，而AASLD指南則推薦超聲篩選發(fā)現(xiàn)的＞1 cm結(jié)節(jié)，使用CT掃描或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI進(jìn)一步調(diào)查，如呈現(xiàn)典型的血管模式即可診斷為HCC。對(duì)于結(jié)果不典型或血管影像不典型，三種共識(shí)/指南均建議使用其他的影像模式行對(duì)比增強(qiáng)研究，而AASLD指南建議還可進(jìn)一步行病灶活組織檢查。如活組織檢查為陰性，病灶應(yīng)通過(guò)影像學(xué)每間隔6個(gè)月隨訪，直至結(jié)節(jié)消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征。如病灶增大但仍無(wú)典型的HCC改變，推薦重復(fù)活組織檢查。APASL 指南則強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)CT及磁共振中富血供及少血供結(jié)節(jié)的不同診斷流程，尤其是超順磁性氧化鐵(SPIO)MRI及超聲造影在少血供肝細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值。

　　2.2.3 選擇性肝動(dòng)脈造影 選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。

    3、肝細(xì)胞癌的治療

　　原發(fā)性肝癌的治療涉及外科、內(nèi)科、介入、放射等諸多學(xué)科，需要多學(xué)科共同探討，為患者選擇最合適的

　　治療方案。治療方法大致包括手術(shù)(肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù))、非手術(shù)治療(局部治療、動(dòng)脈化療栓

　　塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療)。

　　3.1 手術(shù)切除 對(duì)于非肝硬化或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、單發(fā)病灶，外科手術(shù)切除仍是首選治療手段。AASLD指南認(rèn)為如患者無(wú)肝硬化，或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度10 mm Hg，則單一病灶應(yīng)予以外科切除術(shù)。APASL指南則認(rèn)為局限于肝臟，解剖方便，并有滿意的肝功能儲(chǔ)備的單一或多病灶HCC，肝切除術(shù)是一線根治性治療。我國(guó)肝癌患者多伴有肝硬化，不規(guī)則局部切除術(shù)可最大限度保留正常肝組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，從而顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)死亡率，其遠(yuǎn)期療效也與規(guī)則性切除相仿。AASLD及APASL指南也認(rèn)為局部切除術(shù)是早期肝癌合并肝硬化患者可選的治療方法。AASLD指南不建議肝癌手術(shù)切除前后行輔助治療。

　　3.2 肝移植術(shù) AASLD指南建議符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm或多發(fā)腫瘤少于3個(gè)且最大直徑≤3 cm)的HCC患者，肝移植是首選根治方法。而亞太APASL指南則推薦符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者首選肝移植。在我國(guó)，肝移植僅作為補(bǔ)充治療方案，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)

　　治療的或肝功能不能耐受的肝癌患者。對(duì)于肝移植的適應(yīng)證，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要在Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大指征，提出多個(gè)移植標(biāo)準(zhǔn)，如：上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)，可能更符合我國(guó)的國(guó)情和患者的實(shí)際情況，尚待在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上取得更廣泛的共識(shí)。

　　3.3 肝動(dòng)脈化療栓塞 TACE主要適用于不能切除的中晚期肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。對(duì)于腫瘤過(guò)大或者多發(fā)病灶無(wú)法切除而無(wú)血管浸潤(rùn)或肝外播散的非手術(shù)HCC患者，美國(guó)、亞太及我國(guó)的共識(shí)/指南均推薦TACE作為一線非根治性治療。我國(guó)指南對(duì)于不能根治切除的肝癌經(jīng)多次TACE治療后，如腫瘤明顯縮小，雖大部分已壞死，但仍可能有癌細(xì)胞存活，應(yīng)積極爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除，使患者獲得根治的機(jī)會(huì)。對(duì)于疑為非根治性切除肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE可進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率。但TACE對(duì)播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不能阻斷肝癌的發(fā)生。

　　3.4 局部消融治療、無(wú)水乙醇注射 主要適用于單個(gè)腫瘤直徑5 cm以下、或直徑3 cm以下不超過(guò)3個(gè)病灶、無(wú)血管或膽管侵犯、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期患者。目前不推薦對(duì)5 cm以上的病灶單純施行局部消融治療。無(wú)水乙醇注射(PEI)已在臨床廣泛應(yīng)用，適用于腫瘤位于肝門部大血管、膽囊或胃腸附近，全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。AASLD指南認(rèn)為射頻消融的壞死效應(yīng)在各種大小的腫瘤更可預(yù)見(jiàn)，而且對(duì)大腫瘤的療效明顯優(yōu)于乙醇注射治療。

　　3.5 放射治療 對(duì)于全身情況較好，肝功能基本正常的局限性腫瘤(主要位于右肝)，部分病例可獲根治。對(duì)腫瘤較大或發(fā)生轉(zhuǎn)移者，有一定姑息療效。病情較重者可用以緩解癥狀，如肝門區(qū)腫瘤或膽管壓迫所致的阻塞性黃疸、骨轉(zhuǎn)移引起的劇痛等。

　　3.6 生物治療與分子靶向治療 近年尤為引人注目的是索拉非尼對(duì)肝癌的治療作用。歐美和亞太地區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照治療晚期HCC的Ⅲ期臨床研究結(jié)果均證實(shí)，索拉非尼能明顯延長(zhǎng)HCC患者的生存期。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)和我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無(wú)法手術(shù)切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。AASLD指南認(rèn)為對(duì)于不能從手術(shù)切除、肝移植、消融或TACE中受益并仍有較好肝臟儲(chǔ)備功能的患者，推薦索拉非尼作為一線治療選擇。APASL指南推薦不適宜局部治療以及有Child-Pugh A級(jí)肝功能的晚期(門靜脈浸潤(rùn)或肝外播散)患者，首選使用索拉非尼治療。