前奏：精索靜脈曲張，精子拿不到“出生證”
尊敬的醫(yī)生：
我今年已30歲，結(jié)婚3年未育。檢查精液質(zhì)量差，醫(yī)生診斷“左側(cè)精索靜脈曲張”。吃過六味地黃丸，但改善不大。請(qǐng)問有沒有不用手術(shù)治療的好辦法？如果非要手術(shù)，請(qǐng)問做怎樣的手術(shù)好？術(shù)后妻子懷孕的機(jī)會(huì)有多大？
山東 劉洋
男性不育主因：精索靜脈曲張
由于種種原因?qū)е蚂o脈瓣膜功能不良、靜脈血液反流所致的精索中蔓狀靜脈叢伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲，稱為精索靜脈曲張。它可以發(fā)生在任何年齡段的男子，但發(fā)病率隨年齡增加而升高。
精索靜脈曲張是男性不育的主要病因之一，在男性原發(fā)性不育病人中發(fā)生率約為35% ～40%，多數(shù)發(fā)生在左側(cè)，病人沒有特別的不適。除了不育癥檢查，偶爾在學(xué)生體檢或者入伍體檢中被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人有陰囊下墜痛和脹大，運(yùn)動(dòng)、站立過久或勞累后癥狀加重。
采用彩色多普勒超聲檢查精索靜脈曲張的程度，是最普通、最準(zhǔn)確的診斷方法。
搗亂手段：干擾精子的“出生”
為什么精索靜脈曲張會(huì)影響男性生育功能呢？主要是它干擾了精子的“出生”，這里有幾個(gè)方面的原因：
溫度太高，燙傷精子：曲張的靜脈使睪丸和附睪局部溫度升高，影響睪丸生精功能。
內(nèi)分泌紊亂，干擾激素合成：局部溫度升高還會(huì)影響內(nèi)分泌激素水平，使睪酮的生物合成減少，干擾精子的生成。
血液淤滯，損傷睪丸：睪丸和附睪靜脈血流淤滯、小血管栓塞，使得組織內(nèi)缺氧和二氧化碳蓄積，損傷睪丸生精上皮，精子的出生數(shù)量、質(zhì)量自然會(huì)下降。
代謝產(chǎn)物影響精子生成：腎上腺、腎臟的代謝產(chǎn)物如兒茶酚胺、前列腺素等，能通過精索內(nèi)靜脈或交通支反流至睪丸和附睪，影響精子生成。
解決之道：手術(shù)，頒給精子“準(zhǔn)生證”
多數(shù)精索靜脈曲張可通過彩色多普勒超聲檢查得到確診。輕度精索靜脈曲張且沒有癥狀、不影響生育者，無須治療。對(duì)精索靜脈曲張合并不育或有明顯癥狀者，目前主張手術(shù)治療，僅服用六味地黃丸既不能解決靜脈曲張問題，對(duì)不育癥的治療也顯得勢(shì)單力薄。
精索靜脈曲張手術(shù)治療不育癥的原理，是通過阻斷精索內(nèi)靜脈的反流，改善睪丸的供氧，降低睪丸溫度，從而達(dá)到改善睪丸生精功能的目的。雙側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ度的病人宜早期行手術(shù)治療,以防雙側(cè)睪丸生精功能的進(jìn)一步損害。60%～80%的病人術(shù)后精液參數(shù)明顯改善。
開放性手術(shù)仍是目前最常用的方法，主要有經(jīng)腹股溝途徑和經(jīng)腹膜后途徑兩種，其中經(jīng)腹膜后途徑的精索靜脈高位結(jié)扎應(yīng)用得最多。手術(shù)治療有一定復(fù)發(fā)率，其原因與結(jié)扎位置偏低或漏扎靜脈有關(guān)。
腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)自1990年開始用于臨床，它的結(jié)扎部位與經(jīng)腹膜后精索高位結(jié)扎術(shù)相同，手術(shù)效果也相近。與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡有以下優(yōu)點(diǎn)：①視野清晰，精索動(dòng)、靜脈被放大，結(jié)扎方便，不易漏扎；②結(jié)扎位置高，不易損傷輸精管；③對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張的病人無須增加手術(shù)切口；④創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。當(dāng)然，它也有缺點(diǎn)：須全身麻醉，手術(shù)費(fèi)用高，建立氣腹時(shí)容易損傷腸管。對(duì)于單側(cè)精索靜脈曲張者，腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)和小切口經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并無明顯的優(yōu)劣之分。
對(duì)于雙側(cè)和復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張，以及有過腹股溝區(qū)域手術(shù)史的病人，可以優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。
精索靜脈曲張手術(shù)治療后能使20%～60%的妻子自然受孕。
順便一提，婚前檢查是普查精索靜脈曲張的最好方法之一，應(yīng)予以重視。
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