"黃士實(shí)讀者提供的案例（見(jiàn)《家庭醫(yī)生》2007年第6期上半月版第61頁(yè)），讓參加討論的讀者們對(duì)顱腦外傷后的癲癇發(fā)作有了新的認(rèn)識(shí)，其中，湖南懷化市楊舒展、廣東廣州市王燕梅、四川達(dá)縣陳小玲、山東青島市程學(xué)武、江西南康市唐隆恩、安徽宣城市孫文魁、廣東信宜市安立新、甘肅蘭州市馬沛英等讀者的來(lái)信說(shuō)得都很好。

不可忽視兒童頭部外傷

無(wú)論是成人還是小孩，頭部外傷都比較常見(jiàn)，其傷情的輕重以及造成的后果都比較懸殊。其中腦挫傷和顱內(nèi)出血最為危險(xiǎn)。

由于小孩容易跌倒，以至有“小孩跌大”的民諺流傳，說(shuō)小孩就是在跌跤中長(zhǎng)大的。但有統(tǒng)計(jì)資料表明：孩子頭部著地跌倒或被硬物碰撞頭顱，即使當(dāng)時(shí)無(wú)任何癥狀，結(jié)果仍有13%“無(wú)癥狀者”，存在顱內(nèi)血腫或顱骨骨折的情況需要救治，甚至需要開(kāi)顱手術(shù)治療。因此，我們必須對(duì)頭部受沖撞的孩子進(jìn)行簡(jiǎn)單的檢查和觀察。

通常，頭皮隆起的“包”和頭皮的出血并不引起嚴(yán)重的后果。需要特別注意的是，用手摸清頭顱是否有局部的骨板凹陷。這種受外力沖撞的顱骨破裂或下陷，有可能刺傷其下的腦膜或腦實(shí)質(zhì)，要及時(shí)送醫(yī)院進(jìn)一步觀察或檢查。還要注意觀察孩子的精神狀態(tài)是否出現(xiàn)與平時(shí)不一樣的變化。如果孩子過(guò)于安靜、呆滯，對(duì)周圍事物反應(yīng)遲鈍或冷漠等，則可能有腦實(shí)質(zhì)性損傷。此外，傷后出現(xiàn)嘔吐，是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，提示可能有顱內(nèi)出血或腦水腫所引起的顱內(nèi)高壓，這可威脅生命，必須立即送急診檢查治療。

一般認(rèn)為，對(duì)頭部外傷者需密切觀察至少24小時(shí)，特別是那些受傷時(shí)有過(guò)片刻、哪怕幾秒意識(shí)喪失的人，更應(yīng)認(rèn)真觀察24小時(shí)到48小時(shí)，以策安全。

正如參加討論的讀者來(lái)信所說(shuō)，“孩子從炕上跌下后的一系列表現(xiàn)，提示孩子存在顱腦損傷的情況”?？上б?yàn)獒t(yī)院太遠(yuǎn)，沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的醫(yī)療救護(hù)，當(dāng)孩子在“昏昏迷迷地睡了一天一夜后清醒”時(shí)，家長(zhǎng)又把“求醫(yī)計(jì)劃取消了”，從而有了孩子隨后的“怪病”發(fā)生。

“怪病”是顱腦外傷的后遺癥

習(xí)慣上把由外傷所引起的癲癇發(fā)作，稱為外傷性癲癇。它與原發(fā)性癲癇不同，是繼發(fā)于顱腦外傷后所發(fā)生的癥狀。黃士實(shí)讀者所說(shuō)的“怪病”，就是他孩子顱腦損傷后遺留下的癲癇發(fā)作。

具體分析起來(lái)，外傷性癲癇讓人“生怪”的原因有三：

第一，并非所有顱腦外傷都會(huì)有癲癇發(fā)生，根據(jù)不同的報(bào)道，其發(fā)生率差別很大。最低的是，一千個(gè)顱腦外傷患者中只有一個(gè)發(fā)生癲癇；最高的是，兩個(gè)顱腦外傷患者中就有一個(gè)發(fā)生癲癇。

第二，繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時(shí)間。最快的可在傷后立即出現(xiàn)，但也可遲至傷后若干年才發(fā)作。黃士實(shí)的孩子就是在傷后5年才開(kāi)始出現(xiàn)癲癇發(fā)作的。

曾有報(bào)道對(duì)100萬(wàn)例以上的“顱腦損傷病例分析”，稱傷后出現(xiàn)抽搐者占30%，其中，傷后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的占50%，兩年內(nèi)發(fā)生的共約80%，半數(shù)病例出現(xiàn)后遺癥而長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作。但抽搐與癲癇發(fā)作并不能劃等號(hào)，抽搐僅是癲癇發(fā)作諸多癥狀中的一個(gè)，而且抽搐也不是癲癇發(fā)作特有的表現(xiàn)。

第三，癲癇發(fā)作具有多種類型，不同類型發(fā)作的癥狀差別很大。其中“大發(fā)作”的表現(xiàn)是：突然意識(shí)喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭暈、煩躁、疲乏，對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶。

若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，常危及生命。

“小發(fā)作”的表現(xiàn)是：突發(fā)性“失神”，精神活動(dòng)中斷、意識(shí)喪失，可伴肌陣攣或自動(dòng)癥。發(fā)作僅持續(xù)數(shù)秒至十余秒，少有超過(guò)一分鐘的，然后恢復(fù)常態(tài)。

“精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作”的表現(xiàn)是：有不同程度的意識(shí)障礙及明顯的思維、知覺(jué)、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙，可出現(xiàn)神游癥、夜游癥等表現(xiàn)。有的還可能在幻覺(jué)、妄想的支配下，發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。

“自主神經(jīng)性發(fā)作”的表現(xiàn)又分為頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管型發(fā)作，并相應(yīng)出現(xiàn)頭痛、腹痛、肢痛、暈厥和心血管病癥狀。

腦部“病灶”是外傷性癲癇的“根”

在顱腦外傷后即時(shí)發(fā)生和近期發(fā)生的癲癇，主要與急性腦實(shí)質(zhì)損傷、顱內(nèi)血腫，特別是急性硬腦膜下血腫，凹陷骨折壓迫或局部腦組織缺血、水腫，或腦損傷后繼發(fā)的組織反應(yīng)及創(chuàng)傷的愈合過(guò)程、生化改變等有關(guān)。

通常只有一次發(fā)作或在首次發(fā)作之后，有數(shù)周或數(shù)月不等的間歇期，以后發(fā)作頻率逐漸增高，約有半數(shù)患者在2～5年的期間內(nèi)逐步自行緩解，或趨于停止。故即時(shí)和近期發(fā)生的癲癇，不一定有日后的癲癇反復(fù)發(fā)作。

至于傷后超過(guò)四周甚至幾年、十幾年后，才出現(xiàn)的外傷性癲癇，往往呈反復(fù)發(fā)作且常有加重的趨勢(shì)。

有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，外傷性癲癇發(fā)生的時(shí)間越晚越是頑固。傷后一年內(nèi)出現(xiàn)的外傷性癲癇，遠(yuǎn)較傷后四年后才發(fā)作的外傷性癲癇易于康復(fù)。

外傷性癲癇均有頭部外傷史可查。通過(guò)腦電圖檢查并不難確診，腦CT或MR掃描，亦有助于了解病灶的部位和性質(zhì)。

外傷性癲癇應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療

外傷性癲癇的反復(fù)發(fā)作，會(huì)進(jìn)一步加重腦組織的病理?yè)p傷及神經(jīng)生化改變，使肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、智力等障礙進(jìn)一步加劇。因此必須及時(shí)進(jìn)行治療。

既然外傷性癲癇的根源在于腦內(nèi)存在外傷或修復(fù)所形成的“病灶”，那么手術(shù)切除病灶，應(yīng)是最直接、有效的消除癲癇發(fā)作的辦法。但通常的做法卻是先進(jìn)行系統(tǒng)的抗癲癇藥物治療。

一般應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型來(lái)用藥，如大發(fā)作和局限性發(fā)作，選用苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲癇酮或丙戊酸鈉；小發(fā)作則常用丙戊酸鈉、乙琥胺、安定或苯巴比妥；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作則首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、丙戊酸鈉或安定；肌陣攣發(fā)作則宜選用安定、硝基安定或氯硝基安定。

用藥的原則是選用最小的劑量，既能完全控制發(fā)作，又不產(chǎn)生不良反應(yīng)。故用藥時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增量至完全控制發(fā)作，并根據(jù)病人發(fā)作的時(shí)間，有計(jì)劃地服藥。所選定的藥物一旦有效，就不要輕易更換。最好是單一用藥，直至完全不發(fā)作2～3年，再根據(jù)情況逐步緩慢減藥，若達(dá)到完全停藥后仍無(wú)發(fā)作，則可視為臨床治愈。

如果能夠通過(guò)抗癲癇藥物預(yù)防或控制癲癇的發(fā)作，則無(wú)須通過(guò)手術(shù)切除病灶的辦法來(lái)治療。只有那些反復(fù)發(fā)作、經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無(wú)效的外傷性癲癇患者，才需要在腦皮質(zhì)電圖監(jiān)測(cè)下，將腦瘢痕及癲癇源病灶切除。通過(guò)手術(shù)，約有超過(guò)半數(shù)的患者獲得良好效果。一般術(shù)后仍要繼續(xù)用抗癲癇藥物治療2～3年，以鞏固療效。