代謝性酸中毒是什么？代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是細胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低（<21mmol/L）和PH值降低（<7.35）為特征。在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙（ag）有重要的臨床價值。那么代謝性酸中毒的病因有哪些呢？

病因

1。高AG正常氯性代謝性酸中毒

（1）乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒是代謝性酸中毒的常見原因。正常乳酸是由丙酮酸在乳酸脫氫酶（LDH）的作用下，經(jīng)NADH加氫轉(zhuǎn)化而成，NADH則轉(zhuǎn)變?yōu)镹AD。乳酸也能在LDH作用下當NAD轉(zhuǎn)化為NADH時轉(zhuǎn)變?yōu)楸?。因此決定上述反應方向的主要為丙酮酸和乳酸兩者作為反應底物的濃度以及NADH和NAD的比例情況。正常葡萄糖酵解時可以產(chǎn)生NADH，但是生成的NADH可以到線粒體而生成NAD，另外丙酮酸在丙酮酸脫氫酶（PDH）作用下轉(zhuǎn)化成乙酰輔酶A，后者再通過三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為CO2及H2O。

正常人血乳酸水平甚低，為1～2mmol/L，當超過4mmol/L時稱為乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒臨床上分為A、B兩型。

A型為組織灌注不足或急性缺氧所致，如癲癇發(fā)作、抽搐、劇烈運動、嚴重哮喘等可以造成高代謝狀態(tài)，組織代謝明顯過高；或者在休克、心臟驟停、急性肺水腫、CO中毒、貧血、嚴重低氧血癥等時組織供氧不足，這些情況都可使NADH不能轉(zhuǎn)化為NAD，從而大量丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，產(chǎn)生乳酸性酸中毒。

B型為一些常見病、藥物或毒物及某些遺傳性疾病所致。如肝臟疾病，以肝硬化為最常見。由于肝實質(zhì)細胞減少，乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸釡p少，導致乳酸性酸中毒。這型乳酸性酸中毒發(fā)展常較慢，但如果在合并有組織灌注不足等情況時，酸中毒可十分嚴重；如存在慢性酒精中毒則更易出現(xiàn)，可能是飲酒使肝糖原再生減少，乳酸利用障礙所致。在惡性腫瘤性疾病時，特別為巨大軟組織腫瘤時常?？捎胁煌潭鹊娜樗嵝运嶂卸?。如果腫瘤向肝臟轉(zhuǎn)移，病情可以更為加重。化療使腫瘤縮小或手術(shù)切除以后，乳酸性酸中毒可得到明顯好轉(zhuǎn)。部分藥物包括雙胍類降糖藥物、果糖、甲醇、水楊酸以及異煙肼類等服用過多可造成本病，其機制是通過干擾組織對氧的利用、糖代謝紊亂等。少數(shù)先天性疾病，包括1型糖原貯積病、果糖-1，6二磷酸酶缺乏、丙酮酸脫氫酶缺乏等，都因為糖酵解障礙、能量代謝不足，從而乳酸產(chǎn)生過多。

（2）酮癥酸中毒酮癥酸中毒為乙酰乙酸及β-羥丁酸在體內(nèi)（特別是細胞外液）的積聚，還伴有胰島素降低，胰高血糖素、可的松、生長激素、兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素等不同程度的升高，是機體對饑餓的極端病理生理反應的結(jié)果。

糖尿病酮癥酸中毒由胰島素相對或絕對缺乏加上高胰高血糖素水平所致，常發(fā)生在治療中突然停用胰島素或伴有各種應激，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)及情感刺激等，使原治療的胰島素量相對不夠?；颊哐?、血酮明顯增加，酮體的產(chǎn)生（特別是在肝臟）超過中樞神經(jīng)及周圍組織對酮體的利用。由于大量滲透性利尿，可出現(xiàn)血容量下降。

乙醇（酒精）性酮癥酸中毒見于慢性乙醇（酒精）飲用者，停止進食時可出現(xiàn)，常有嘔吐及脫水等誘因，其血糖水平一般低下，常同時伴有乳酸酸中毒、血皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長激素增加等，血三酰甘油的水平也升高。

饑餓性酮癥酸中毒為饑餓產(chǎn)生的中等度酮癥酸中毒，在開始的10～14小時，血糖由糖原分解所維持。隨后糖異生即為葡萄糖主要來源，脂肪氧化分解（特別在肝臟）加速，導致酮癥酸中毒。運動和妊娠可加速該過程。

（3）藥物或毒物所致的代謝性酸中毒

主要為水楊酸類及醇類有機化合物，包括甲醇、乙醇、異丙醇等。

大量服用水楊酸類，特別同時服用堿性藥，可以使水楊酸從胃中大量吸收，造成酸中毒。

甲醇中毒主要見于服用假酒者，飲入后在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶轉(zhuǎn)化成甲醛，再轉(zhuǎn)變?yōu)榧姿帷＜姿嵋环矫婵梢灾苯右鸫x性酸中毒，另一方面也可以通過抑制線粒體呼吸鏈引起乳酸酸中毒。

（4）尿毒癥性

慢性腎功能衰竭患者當GFR降至20～30ml/分鐘以下時，高氯性代謝性酸中毒可轉(zhuǎn)變?yōu)楦逜G性代謝性酸中毒，為尿毒癥性有機陰離子不能經(jīng)腎小球充分濾過而排泄以及重吸收有所增加所致。大多數(shù)患者血HCO3-水平不致很低，多在12～18mmol/L之間，這種酸中毒發(fā)展很慢。潴留的酸由骨中的儲堿所緩沖，加上維生素D異常、PTH及鈣磷紊亂，可出現(xiàn)明顯的骨病。

2。正常AG高氯型代謝性酸中毒

主要因HCO3-從腎臟或腎外丟失，或者腎小管泌H減少，但腎小球濾過功能相對正常引起。無論是HCO3-丟失或腎小管單純泌H減少，其結(jié)果都是使HCO3-過少，同時血中一般無其他有機陰離子的積聚，因此Cl-水平相應上升，大多呈正常AG高氯型酸中毒。