剖宮產(chǎn)手術、子宮切除手術、心臟手術，這些手術每一項單獨拎出來做可能并不稀奇，但是如果三臺手術放在一起做，對于患者本人確實夠“嗆”，但是對于醫(yī)生團隊來說也更是一種考驗。

日前，中山大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“中山一院”）接診了孕31周的陳女士。經(jīng)診斷，她因突發(fā)二尖瓣血栓，導致人工瓣膜功能障礙，心功能急轉(zhuǎn)直下，情況垂危。心外科、婦產(chǎn)科、新生兒科、體外循環(huán)科、麻醉科等10多個學科專家進行聯(lián)合會診，經(jīng)討論后決定對陳女士先進行剖宮產(chǎn)與子宮切除手術，誕下胎兒后，再進行系列心臟手術。手術非常成功，而針對二尖瓣血栓合并妊娠同時實施三臺手術，并成功保住母嬰生命的情況，在國內(nèi)還屬首例。

妊娠中后期頻發(fā)胸悶、氣促 沒想到竟是這個原因

據(jù)悉，33歲的陳女士12年前就曾因嚴重的二尖瓣病變進行過“人工二尖瓣機械瓣置換術”。這些年，陳女士一直按時服用華法林進行抗凝治療，而之前在當?shù)蒯t(yī)院復查也顯示心臟功能良好。

7個月多前，陳女士發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，這是陳女士的第三次懷孕，已生育過兩個女兒的陳女士這次十分淡定，連產(chǎn)檢也并沒有很在意。

然而，意外卻不期而至。到了孕28周，陳女士開始出現(xiàn)了胸悶、氣促的情況。一開始，她也僅僅以為是妊娠中晚期所導致的不適。沒想到，癥狀日益加重，陳女士咳嗽非常嚴重，夜間甚至不能平臥。當?shù)蒯t(yī)院給陳女士檢查發(fā)現(xiàn)其人工機械二尖瓣出現(xiàn)了問題。

進行過機械瓣膜置換術的患者是需要終生口服華法林進行抗凝治療的。但是，華法林的藥效容易受到多種藥物和食物的影響，因此不同患者在不同時期服用的劑 量并不都是統(tǒng)一的，需要根據(jù)檢測的INR指標，謹慎調(diào)控用藥劑量，否則將可能會到嚴重并發(fā)癥乃至致命的風險。妊娠期間，孕婦的血液本就處于高凝狀態(tài)，加上飲食、營養(yǎng)補充等方面都會發(fā)生很大的改變，如果這類患者不及時復查凝血功能以及調(diào)整華法林劑量，那么機械瓣膜就可能會出現(xiàn)血栓。此外，隨著懷孕年齡的增大，患者的風險也會越大。所以，即便之前已經(jīng)成功懷孕而且有定期吃藥，陳女士這次還是疏忽了產(chǎn)檢以及對華法林用量的調(diào)整，癥狀出現(xiàn)的時候也沒有及時進行檢查，導致了危險的出現(xiàn)。

轉(zhuǎn)診到中山一院后，醫(yī)院給陳女士安排了相關檢查。果不其然，陳女士人工二尖瓣跨瓣壓差達到30mmHg，而且在人工瓣葉的外側(cè)葉有個11mm×9mm血栓，瓣口面積僅剩0.9c㎡，三尖瓣也出現(xiàn)了中度以上的返流并合并重度肺動脈高壓。超聲醫(yī)學科初步判斷為二尖瓣卡瓣，情況十分危急！

母親愿舍命保兒 專家團隊拍板決定：要保大，也要保小！

若只是二尖瓣卡瓣，雖然情況也是十分兇險的，但是心臟外科醫(yī)生可以馬上決定手術。但是這次的患者卻是合并妊娠的情況，這就有點“難搞了”！心臟手術必須進行體外肝素化抗凝和使用體外循環(huán)，手術過程中胎兒隨時可能流產(chǎn)。但是先行剖宮產(chǎn)等創(chuàng)面恢復之后再進行心臟手術，產(chǎn)婦也可能因為心衰加重而死亡，加上胎兒提前娩出，呼吸系統(tǒng)未發(fā)育完全也很容易夭折。面對此情況，陳女士曾一度向醫(yī)生們表示，不管自己多危險也好，一定要保證腹中胎兒的平安。

中山一院心臟外科張希教授、吳鐘凱教授、熊邁教授，婦產(chǎn)科姚書忠教授、羅艷敏教授，新生兒科李曉瑜教授，體外循環(huán)科榮健教授，心胸外科ICU唐白云教授，麻醉科馮霞教授、超聲醫(yī)學科林紅教授，以及心內(nèi)科、呼吸科、輸血科、手術室等10多個學科的專家進行了聯(lián)合會診，對產(chǎn)婦以及胎兒的情況進行了評估，他們一致決定將剖宮產(chǎn)和二尖瓣再次置換術“接力”進行，既要?！按蟆?，也要?！靶　?。

（專家團隊在為陳女士進行手術）

十多科專家齊攜手，完成手術“接力”任務

手術“接力”的第一棒，交給了婦產(chǎn)科姚書忠教授、羅艷敏教授。首先進行的是剖宮產(chǎn)的手術，陳女士順利分娩出一個1.89kg的男嬰。此刻，新生兒科黃越芳教授在旁“待命已久”，分娩出的新生兒寶寶被轉(zhuǎn)運到到新生兒監(jiān)護病房進行密切監(jiān)護。據(jù)黃越芳教授介紹，寶寶出生后即被診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征，這是早產(chǎn)兒常見的一種并發(fā)癥，新生兒科對寶寶的治療與護理也相當重視。小寶寶在出生后3天順利擺脫呼吸機，在后來的出院診斷上，也未見顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等重大早產(chǎn)兒并發(fā)癥。

（陳女士的剛剛出生的寶寶）

緊接著，姚書忠教授繼續(xù)主刀為患者進行了子宮切除手術。羅艷敏教授在接受采訪時指出，由于剖宮產(chǎn)之后，子宮有創(chuàng)面，一般的產(chǎn)婦產(chǎn)后血液處于高凝狀態(tài)加上子宮收縮，可以減少出血。但是，在心臟手術期間進行體外循環(huán)之后，患者處于抗凝狀態(tài)，會造成子宮創(chuàng)口持續(xù)開放，發(fā)生大出血導致孕婦死亡。因此，在專家會診時曾針對大出血的預防提出幾項方案，在經(jīng)患者及家屬同意后，決定在其生產(chǎn)后進行子宮次全切除術。

隨后，心臟外科張希教授、熊邁教授接下“接力棒”，這次進行的則是“再次二尖瓣置換術+三尖瓣成形術+左心房重建術”。張希教授表示，患者此前已經(jīng)進行過心臟手術，所以心臟與周圍組織發(fā)生了嚴重的粘連，而且術中也發(fā)現(xiàn)其機械瓣已經(jīng)被血栓栓塞了大部分，好在其機械瓣是雙葉瓣，還有一個瓣葉能少許活動，若是再耽誤手術時間，后果將更加嚴重。

同時，為保證手術“接力”任務“一路暢通”，麻醉科馮霞教授在麻醉藥物的選用及用量進行了縝密的選擇判斷、體外循環(huán)科榮健教授也準備了多重預案，精準把控體循進程。超聲醫(yī)學科林紅教授也在密切監(jiān)護產(chǎn)婦以及胎兒的情況。

最終，在多學科專家團隊的共同努力下，手術十分順利地完成了。據(jù)了解，陳女士在術后第二天便拔除氣管插管，第三天就轉(zhuǎn)出心胸外科ICU回到普通病房。術后一個月，母子健康出院。

陳女士這次的懷孕經(jīng)歷真可謂兇險萬分，不過她確實是幸運的。但是，與其等到意外降臨的時候再祈禱運氣降臨，還不如提前做好意外防護與管理。羅艷敏教授、熊邁教授提醒患者，心臟機械瓣膜置換后必須要定期監(jiān)測、自我管理，務必要保證華法林的抗凝強度達到要求。若同時還與生育需求，孕前還需要到大型三甲醫(yī)院對其心臟功能進行充分的評估。

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