男 32歲 右胸痛一月余發(fā)熱、頭痛三天。午后低熱。PE：右中下肺扣呈濁音，呼吸音消失。

　　血常規(guī)：中性比79.5%。

　　診斷：結(jié)核性胸膜炎

　　疾病關(guān)聯(lián)

　　結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病五大類(lèi)型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系。

　　影像學(xué)檢查

　　X線檢查

　　( 一 ) 干性胸膜炎

　　一般無(wú) X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時(shí) , 胸片可見(jiàn)透亮度減低。肺底胸膜炎時(shí)胸透可見(jiàn) 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。

　　(二)滲出性胸膜炎 依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時(shí)液體積集于后肋膈竇 , 后前位 X線檢查僅見(jiàn)肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查見(jiàn)后膈角填塞。中等量積液可見(jiàn)密度均勻一致陰影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影 , 凹面面向肺門(mén) 。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)為致密陰影 , 縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。

　　胸部CT檢查

　　CT 掃描分辨率較高 , 積液量 15～20ml 即可檢測(cè)出 , 而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類(lèi)型胸膜炎 , 如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚 , 尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變 , 定位明確 , 有利于與其他疾病的鑒別。

　　CT 引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方 , 可見(jiàn)新月?tīng)罨⌒胃呙芏汝幱?, 密度均勻 , 邊緣清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。積液量大可見(jiàn)臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實(shí)性密度陰影 , 為肺不張表現(xiàn) , 多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部 , 單發(fā)或多發(fā) , 偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形 , 與胸壁的夾角呈鈍角 , 周?chē)啬ぞ鶆蛟龊?, 其密度明顯高于液體 , 邊緣光滑 , 因積液內(nèi)有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時(shí)可見(jiàn)液平。葉間積液在相關(guān)部位可見(jiàn)梭形液性密度區(qū)。

　　B 超檢查

　　患處可見(jiàn)一低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡(jiǎn)單 , 可移動(dòng) , 重癥患者可在床邊操作 ; 診斷率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變 ; 可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。

　　胸膜活檢

　　胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎 , 陽(yáng)性率 71%～88%, 胸膜活檢標(biāo)本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 70% 有助于診斷。