二、手術(shù)治療
通過藥物治療，帕金森病患者在中晚期以后，有許多病人不可避免地出現(xiàn)藥物療效減退、癥狀波動和異動癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者通過上述藥物調(diào)整也無法解決，此時，適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)將是一個好的選擇。 將帕金森病的手術(shù)靶點(diǎn)定在蒼白球腹后內(nèi)側(cè)核和丘腦底核，是近年來手術(shù)治療帕金森病的重要進(jìn)展。外科手術(shù)有三種類型，第一種是毀損手術(shù)，毀損靶點(diǎn)為丘腦的Vim核、蒼白球腹后內(nèi)側(cè)核（Gpi）和丘腦底核(STN)。第二種手術(shù)是深部腦刺激技術(shù)(deep brain stimulation，DBS)，第三種是干細(xì)胞移植。微電極引導(dǎo)的蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部切開術(shù)（PVP）為毀損手術(shù)的代表性手術(shù)。單側(cè)PVP手術(shù)的近期療效很好，可以緩解帕金森病患者手術(shù)靶點(diǎn)對側(cè)肢體的肌僵直、運(yùn)動遲緩和靜止性震顫，對左旋多巴導(dǎo)致的“異動癥”和痛性痙攣有很好的療效。但對帕金森病的中線癥狀，如起步困難、步僵等癥狀改善不明顯，手術(shù)后左旋多巴的量不能減少。其療效可以持續(xù)1-2年，以后隨著對側(cè)肢體的癥狀加重，先前手術(shù)帶來的好處逐漸會變得無足輕重。如果進(jìn)行雙側(cè)的毀損手術(shù)，可能帶來不可預(yù)測的并發(fā)癥，如吞咽、語言和平衡障礙，而且其兩年后的遠(yuǎn)期療效有著很大的不確定性。丘腦底核（STN）的毀損手術(shù)，只有極少數(shù)臨床中心的個別醫(yī)生進(jìn)行了嘗試，有極高的風(fēng)險，容易出現(xiàn)偏身投擲或偏身異動的副作用。而神經(jīng)干細(xì)胞移植目前還處于動物實(shí)驗階段，要應(yīng)用于臨床可能還要一段相當(dāng)長的時間�，F(xiàn)階段，DBS植入是治療帕金森病的最新進(jìn)展，在發(fā)達(dá)國家正逐漸取代毀損手術(shù)。
帕金森病的DBS治療：DBS是利用腦立體定向手術(shù)在腦內(nèi)某一個特殊的位置植入電極,通過高頻電刺激，抑制異常電活動的神經(jīng)元,從而起到治病的作用。DBS系統(tǒng)由三個部分組成：1)腦深部刺激電極：為一絕緣的細(xì)導(dǎo)線，在尖端有四個電極觸點(diǎn)。2）神經(jīng)刺激器 ，包括電池和微電路。3)延伸導(dǎo)線：為一絕緣導(dǎo)線，連接植入的電極和神經(jīng)刺激器。應(yīng)用立體定向頭架和影像設(shè)備如MRI或CT確定腦內(nèi)的靶點(diǎn)，通過顱骨上鉆的小孔，在微電極或?qū)崟r核磁共振成像的引導(dǎo)下將電極放入腦內(nèi)特定的位置。神經(jīng)刺激器植入鎖骨下的皮下，通過皮下隧道用延伸導(dǎo)線連接電極和神經(jīng)刺激器。 在植入后，用程控儀通過射頻信號與神經(jīng)刺激器聯(lián)系，調(diào)節(jié)參數(shù)，以達(dá)到最佳癥狀控制。經(jīng)過多個臨床中心的研究表明，丘腦底核（STN）的DBS手術(shù)，不僅可以改善帕金森病的所有癥狀，包括“起步困難”、“步僵”等中線癥狀，而且還能減少左旋多巴的用量，對左旋多巴導(dǎo)致的副作用，如異動癥、痛性痙攣都有很好的療效。
1、 手術(shù)適應(yīng)征：
主要是長期服用左旋多巴綜合征，即長期服用左旋多巴有效但近期療效下降，增加劑量后效果不佳或出現(xiàn)藥物副作用。具體要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①患典型的帕金森病，病史至少5年以上；②曾對左旋多巴制劑有效；③經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療后，癥狀再無法控制或出現(xiàn)運(yùn)動障礙合并癥，調(diào)整藥物亦無法改善；④沒有嚴(yán)重的認(rèn)知和精神障礙以及嚴(yán)重腦萎縮。
2、 DBS的機(jī)理：
目前對DBS改善帕金森病的機(jī)制還不十分清楚。可能的機(jī)理有抑制、神經(jīng)元去極化阻滯、調(diào)節(jié)靶區(qū)的神經(jīng)元活性。抑制學(xué)說認(rèn)為DBS刺激了局部抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；去極化阻滯假說認(rèn)為植入DBS類似于在靶區(qū)功能性的毀損，提高了興奮性電位的閾值；調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性的假說是根據(jù)帕金森病中神經(jīng)元興奮性的異常和不規(guī)律，而DBS的脈沖式放電刺激產(chǎn)生了更加規(guī)律和穩(wěn)定的放電模式。
3、 DBS的療效：
在術(shù)后3個月到2年的時間不等的5至38名患者的多中心的研究表明STN的DBS治療帕金森病是安全而有效的。DBS對藥物的“關(guān)”期的改善：①對UPDRS的日常生活功能評分可改善30%到68%，平均改善53%；②對UPDRS的運(yùn)動功能評分可改善42%到71%，平均改善57%；③明顯減輕異動癥66%到83%，平均74%；④減少抗帕金森病藥物37%到76%, 平均為57%。
4、 STN的DBS可能的副作用：
視物重影、感覺異常、肌肉抽縮、眩暈或惡心、抑郁或躁狂或情緒障礙、共濟(jì)失調(diào)等，這都是與DBS的電刺激可能影響到臨近的相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)。
