臨床上引起失眠的原因很多。失眠既可以是單一的病，也可以是許多病的癥狀之一。除單純的失眠癥以外，引起失眠的最常見原因是焦慮和抑郁,其次是原發(fā)性睡眠障礙，如睡眠呼吸暫停綜合征（一般人所講的鼾癥）和不寧腿綜合征等。因此，診斷失眠時，要排除或者鑒別出引起失眠的各種原因。
如果失眠是由于焦慮引起的，應該針對焦慮進行治療，這樣才能有效改善失眠。否則，不但失眠得不到改善，患者由于擔心失眠或者服藥依賴產(chǎn)生的繼發(fā)性焦慮也會越來越嚴重。隨著焦慮程度越來越嚴重，超過了催眠藥物的鎮(zhèn)靜催眠療效，再加上長期服用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥物導致腦內(nèi)受體調(diào)節(jié)變化，肝臟代謝藥物酶活性增加，藥物代謝加快，就會使患者需要更多的藥物來達到最初的藥物療效，即出現(xiàn)醫(yī)學上所稱的耐藥性。
如果此時患者在沒有醫(yī)囑的情況下，有意或無意自行停服藥物，就會出現(xiàn)藥物的戒斷癥狀，如焦慮、煩躁不安、失眠、興奮、惡心、心悸、頭痛、肌肉緊張與震顫，這些癥狀有時與焦慮本身難以區(qū)別。還有一些癥狀較具有特異性，如對聲音、光及觸覺過度敏感，以及對嗅覺、味覺的奇異體驗等。停藥后失眠癥狀若比沒有服藥前還要嚴重，即為醫(yī)學上稱的反跳性失眠，應盡量避免。
我在臨床中遇到的患者小陳就屬于這種情況：擔心工作，繼而出現(xiàn)焦慮，影響入睡。由于小陳沒有到精神心理科或睡眠�？凭驮\，及時識別和治療焦慮，而是自行服用安眠藥物，結(jié)果不但使失眠越來越重，焦慮也加重，服用劑量也越來越大，產(chǎn)生了藥物的耐藥性。而后由于停用安眠藥物，出現(xiàn)了戒斷癥狀和反跳性失眠。
英國著名的精神藥理教授大衛(wèi)·納特認為，大約有10%服用苯二氮 類藥物的人停用藥物后，會出現(xiàn)停藥戒斷癥狀，其確切原因還不清楚，推測可能是遺傳和個性等個體因素聯(lián)合作用的結(jié)果。在臨床上，戒斷癥狀的出現(xiàn)與許多因素有關(guān)，包括：①藥物的性質(zhì)：血中半衰期（指藥物濃度減少一半所需的時間）較短的，容易出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠；②服藥期限：國外有學者研究發(fā)現(xiàn)，服用安定的患者突然停藥，結(jié)果服藥時間在一年內(nèi)者戒斷癥狀發(fā)生率為9%，而治療一年以上者戒斷癥狀發(fā)生率為57%；③停藥方式：突然停藥比逐漸停藥的戒斷癥狀發(fā)生率要高，癥狀也更重；④與患者個性有關(guān)：有依賴、回避、焦慮人格者撤藥特別困難；⑤過去經(jīng)常服用藥物者容易出現(xiàn)戒斷癥狀；⑥老年人出現(xiàn)戒斷癥狀較輕。
目前對苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥物依賴的防治問題沒有一個完善的解決方法。專家們普遍認為，逐漸減撤藥比較安全。例如，有人推薦，首先將正在服的藥物撤藥到半量，然后每隔3~5天遞減10%~20%，4~8周內(nèi)撤完�？傊�，要避免鎮(zhèn)靜催眠藥物的依賴，首先應該排除或者鑒別出引起失眠的各種原因，對癥治療。
目前，國內(nèi)外使用非苯二氮 類的第二代催眠藥物治療失眠越來越普遍。這類藥物成癮依賴性較小，有些可以按需服用，如唑吡坦�，F(xiàn)在歐美臨床進行“按需服用”原則讓患者服用藥物，取得較好的臨床效果。具體做法如下：患者在臨睡前決定是否服藥。如果患者睡前覺得今晚難以入睡，則毫不猶豫服一粒唑吡坦。如果患者覺得今晚可以不服藥入睡，就不服用。但是，如果在熄燈后20分鐘還沒有入睡，則馬上起床服一粒。
值得提出的是，有一些精神藥理專家認為，人群中某些患者處于慢性焦慮狀態(tài)，需要進行長期的治療。例如替代療法，長期使用苯二氮 類抗焦慮藥物，就像糖尿病患者需要胰島素一樣，需要每天服用。對于長期用藥的患者，如果逐漸減小劑量，經(jīng)過幾個月之后，即使停藥，也不會產(chǎn)生撤藥癥狀。
